Sindromul Kabuki
Maria Puiu, Marius Sauliuc
Definiţie
Sindromul Kabuki (KS) se caracterizează prin trăsături tipice ale feței (fisuri palpebrale lungi cu eversiune a treimii laterale a pleoapei inferioare; sprâncene arcuite și largi; columelă scurtă cu vârful nazal deprimat; urechi mari, proeminente sau în formă de cupă), anomalii scheletice minore, persistența degetelor fetale, dizabilitate intelectuală ușoară până la moderată și deficiență de creștere postnatală. Alte constatări pot include: defecte cardiace congenitale, anomalii genito-urinale, despicătură de buză și/sau palat, anomalii gastro-intestinale, inclusiv atrezie anală, ptoză și strabism și dinți/hipodonție larg distanțați. Diferențele funcționale pot include: susceptibilitate crescută la infecții și tulburări autoimune, convulsii, anomalii endocrinologice (inclusiv telarchei premature izolate la femele), probleme de alimentație și pierderea auzului.
Sindromul Kabuki a fost raportat pentru prima dată în literatura medicală în 1981 de către medicii japonezi. Tulburarea a fost numită inițial sindromul de machiaj Kabuki, deoarece trăsăturile faciale ale multor copii afectați semănau cu machiajul folosit de actorii din kabuki, o formă de teatru japonez.
Frecvenţa bolii
După descrierea bolii majoritatea persoanelor afectate proveneau din Japonia, unde a fost stabilită o frecvenţă de aproximativ 1/32.000 indivizi. Ulterior au fost descrişi bolnavi şi în alte populaţii şi incidenţa pare a fi similară. În Australia si New Zealand, incidența raportată a fost de 1:86,000.
Aspecte genetice
Până în prezent, s-au identificat două mutații genetice care pot duce la sindromul Kabuki. Prima genă este KMT2D (fostă MLL2), iar a doua genă, care reprezintă mai puține cazuri de sindrom Kabuki, este KDM6A. Testele genetice clinice sunt disponibile pentru ambele gene.
Semne clinice
Tabloul clinic caracteristic (stabilit de studiile iniţiale ale lui Niikawa şi Kuroki) al Sindromului kabuki constă în: aspect particular al feţei, anomalii scheletice, particularităţi ale amprentelor, retard mental uşor/ moderat şi deficit de creştere postnatală (după naştere).
La nivelul feţei elementele definitorii sunt: ochi mari (fante palpebrale lungi), pleoapa de jos întoarsă în partea externă (spre ureche), nas turtit şi urechi mari şi proeminente.
Anomaliile scheletice s-au dovedit a fi mai rar întâlnite decât s-a crezut iniţial. Ele constau în anomalii ale coloanei vertebrale, mobilitate crescută a articulaţiilor şi luxaţie de şold.
La nivelul palmelor se înregistrează aspectul particular al degetelor, pulpa degetului fiind mai proeminentă decât restul degetului („degete fetale”), dar şi modificarea amprentelor (dermatoglifelor).
Întârzierea în dezvoltarea psiho-motorie este de obicei globală, atât mersul, cât şi limbajul fiind afectate. În majoritatea cazurilor gradul RM este moderat/ uşor. Rareori se mai poate asocia şi autism (evitarea contactului privirii, comunicare redusă, repetarea stereotipă a unor gesturi sau cuvinte).
Deficitul de creştere se înregistrează postnatal, la naştere copiii cu Sindrom kabuki având dimensiuni normale. Microcefalia (dimensiuni reduse ale capului) poate să însoţească sau nu hipotrofia staturo-ponderală.
În afară de semnele caracteristice Sindromului kabuki, se mai pot asocia relativ frecvent şi următoarele anomalii:
• Cardiace: coarctaţie de aortă, defecte septale;
• Renale: anomalii de poziţie a rinichiului, duplicaţii (2 rinichi/ uretere) sau hidronefroză (dilatarea căilor urinare);
• Neurologice: convulsii sau hipotonie (copil moale);
• Endocrine: cel mai frecvent dezvoltare precoce a sânilor la fete (telarhă precoce);
• Oculare;
• ORL: otite frecvente care pot duce la scăderea auzului;
• Dentare: lipsa incisivilor sau a premolarilor sau dinţi cu formă anormală, mici sau înghesuiţi;
• Gastro- intestinale: reflux gastro- esofagian, reflex de înghiţire (deglutiţie) slab, copiii respectivi necesitând alimentare pe sondă;
• Imunologice: rare, descrise mai ales la adolescenţi.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de sindrom Kabuki este stabilit la un proband de orice vârstă cu antecedente de hipotonie infantilă, întârziere în dezvoltare și/sau dizabilitate intelectuală ȘI una sau ambele dintre următoarele:
- Caracteristici dismorfice tipice
- O variantă patogenă heterozigotă în KMT2D sau o variantă patogenă heterozigotă sau hemizigotă în KDM6A
Sfat genetic
Sindromul Kabuki KMT2D este moștenit într-o manieră autosomal dominantă; KS legat de KDM6A este moștenit într-o manieră legată de X.
Moștenire autozomal dominantă: proporția de KS cauzată de o variantă patogenă de novo KMT2D este necunoscută, dar este probabil ridicată pe baza experienței clinice. În cazul rar în care un părinte al probandului este afectat, riscul pentru frați este de 50%.
Moștenirea legată de X: Dacă mama bolnavului are o variantă patogenă KDM6A, șansa de a o transmite în fiecare sarcină este de 50%. Vor fi afectați bărbații care moștenesc varianta patogenă; femelele care moștenesc varianta patogenă vor fi heterozigote și pot avea caracteristici ale KS.
Odată ce varianta patogenă cauzală a fost identificată într-un membru al familiei afectat, sunt posibile testele genetice prenatale și preimplantare pentru SK.
Diagnostic prenatal
Cauza fiind încă necunoscută, diagnosticul prenatal genetic este practic imposibil. În familiile unde la un copil afectat s-a depistat o anomalie genetică s-ar putea încerca efectuarea unui diagnostic prenatal la sarcini ulterioare, dar acestea sunt situaţii foarte rare.
Evoluţie şi prognostic
Statura mică devine din ce în ce mai marcată cu vârsta. Aspectul caracteristic al feţei este prezent de la naştere în majoritatea cazurilor, dar devine mai evident odată cu vârsta.
Frecvent se înregistrează susceptibilitate la infecţii, mai ales otită medie, infecţii ale căilor respiratorii superioare (faringo- amigdalită, sinuzită, laringită) sau pneumonie.
Multe dintre cazuri dezvoltă obezitate la pubertate.
Întârzierea în dezvoltarea limbajului şi tulburările de vorbire (anomalii de articulare) se întâlnesc frecvent.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Nu s-a dezvoltat un tratament specific Sindromului kabuki. Măsurile de terapie se adresează semnelor de boală: mese cu continut hidric redus și evitarea clinostatismului după mese pentru prevenirea refluxului gastroesofagian; plasarea sondei de gastrostomie dacă dificultățile de hrănire sunt severe. Dacă dificultățile cognitive sunt evidente, teste psihoeducaționale și servicii de educație specială pentru a răspunde nevoilor individuale ale copilului. Evaluarea de către un pediatru sau un psihiatru de dezvoltare dacă comportamentul sugerează tulburări din spectrul autismului. Tratament anticonvulsiiv standard.
Prevenirea complicațiilor secundare: Tratamentul antibiotic profilactic înainte și în timpul oricărei proceduri (de exemplu, lucrări dentare) poate fi indicat pentru cei cu defecte cardiace specifice.
Supraveghere: Monitorizarea înălțimii, greutății și circumferinței craniene la fiecare vizită de îngrijire a copilului și, cel puțin, anual. Etapele de dezvoltare ar trebui urmate cu fiecare vizită a copilului sănătos. Monitorizarea vederii și auzlui anual.
Pacienţii cu Sindrom kabuki care au dezvoltare intelectuală la limita inferioară a normalului sau retard mental uşor pot duce o viaţă cvasinormală. În cazul unei afectări mai severe, este necesară şcolarizarea specială şi susţinerea de către familie/ instituţionalizarea.
Calitatea vieţii poate fi afectată de eventualele complicaţii (cardiace, renale, imunologice etc).