Deficit de 21-Hidroxilază 

Deficit De 21-Hidroxilază 

• cu pierdere de sare
• simplă  virilizantă

Sinonime: Sindrom Debry-Fibiger, Hiperplazie adrenală congenitală.

Definiție: Este o boală monogenică indusă de  deficitul enzimei   21-hidroxilază cu rol în biosinteza cortizolului  și al aldosteronului. Deficitul ei determină hipocortizolism, hipoaldosteronism și hiperandrogenism, secundar devierii metaboliților intermediari acumulați în exces, înaintea blocajului metabolic, spre sinteza de hormoni androgeni.

Riscuri specifice în situații de urgență: incapacitatea organismului de a se adapta la stres. Este considerată o situație de stres: febra (T≥ 38° C), infecția intercurentă, vărsăturile, diareea, accidentul rutier, traumatismul, fractura, intervenția chirurgicală, extracția dentară, vaccinarea, suprasolicitarea fizică.

Tratamente comune utilizate pe termen lung:

• substituție hormonală cu  glucocorticoizi per os:

• Hidrocortizon (Hydrocortisone Roussel) 15-20 mg/mp/zi, 3 subdoze
• Prednison 6 mg/mp/zi, 2 subdoze            
• Superprednol 0,25- 0,5 mg/zi 1 doză
• substituție hormonală cu mineralocorticoizi:
• 9-alfa-fludrocortizon (Astonin) tb. a 0,1 mg, 0,05-0,1 mg/zi, 1 doză sau 2 subdoze
• suplimentarea aportului de sare (NaCl) 1g/zi (sub 2 ani)

Complicații:

• decompensare metabolică: colaps, edem cerebral, tulburare de ritm cardiac 
• adenom de corticosuprarenală
• tulburări de comportament, depresie

Decompensarea metabolică trebuie suspectată în cazul în care pacientul prezintă: astenie, fatigabilitate, inapetență, grețuri, dureri abdominale, diaree, paloare, transpirații.

Ingrijiri medicale specifice pre-spitalizare: În cazul apariției semnelor de decompensare se impune dublarea sau triplarea dozelor uzuale de hidrocortizon. Doza de Astonin nu trebuie crescută. În cazul în care terapia per orală cu hidrocortizon nu este posibilă (vărsături, pierderea stării de conștiență) se va administra la domiciliu, o doză de 50-100 mg de Hidrocortizon i.m., chiar de către părinți  și se va solicita serviciul de urgență pentru transportarea pacientului la spital.

Recomandări pentru departamentele de urgență spitalicești

Situații de urgență: febră (T≥ 38°C), infecție intercurentă, vărsături, diaree, accident, intervenție chirurgicală, extracție dentară, vaccinare, suprasolicitare fizică sau sistare nemotivată a tratamentului  hormonal substitutiv cronic.

Recomandări de urgență: monitorizarea semnelor vitale, montarea unei sonde vezicale.

Diagnosticul de urgență: oboseală intensă, vărsături incoercibile, diaree, poliurie, scădere în greutate reflectând deshidratare, transpirații, hipotensiune arterială, palpitații, alterarea senzoriului.

Investigații de urgență:

• glicemie
• ionogramă serică
• parametrii acido-bazici
• uree, creatinină
• 17-hidroxiprogesteronă, testosteron, cortizol, ACTH
• hemoleucogramă
• VSH, PCR

Tratament imediat:

1. Reechilibrare hidro-eletrolitică și acido-bazică

• Cantitatea de lichide:

 Nou-născut: 150-180 ml/kg/zi

              copil: 2,5-3 l/m²/zi 

             adult: în funcție de starea  hemodinamică

• Soluție  Glucoză 5% sau 10% (în cazul în care hipoglicemia persistă)
• Soluție NaCl  5,85 % : 10-15 mEq/kg/zi perfuzie i.v.  
• NU SE ADMINISTREZĂ K ⁺ !!!
• În caz de acidoză metabolică: Soluție NaHCO₂  4,2%, sau 8,4 %:  1-3 mEq/kg
• În cazul în care potasiul depășește 7 mmol/l și se asociază și modificări EKG: Kayexalate 1g/kgc/doză per os

• În caz de colaps: plasmă  sau ser fiziologic:  10-20 ml/kg în 30 minute
• Salbutamol încărcare de 5 mcg/kg timp de 20 minute (1 fiolă = 5 ml = 500 mcg)

2. Substituție cu glucocorticoizi parenteral:

Hidrocortizon:

• la copii: 2 mg/kg i.m la fiecare 6 până la 8 ore, sau i.v. la fiecare 4 până la 6 ore;
• la adulți: 100 mg i.m/i.v și apoi  50 mg i.m la fiecare 6 ore, sau i.v. la fiecare 4 ore  Astonin 0,1 mg/zi per osTop of Form.

Orientare: spre servicii de endocrinologie, ATI, chirurgie specializate, în funcție: de starea de conștiență, tensiunea arterială, EKG, greutatea, diureza, glicemia, ionograma serică, parametrii Astrup.

Anestezia:

• dublarea sau triplarea dozei cu o zi înaintea intervenției programate;
• în caz de întervenție chirugicală de urgență  Hidrocortizon:
  la copii: 2 mg/kg  i.m la fiecare 6 până la 8 ore, sau  i.v. la fiecare 4 până la 6 ore;

la adulți: 100 mg  i.m/i.v și apoi  50 mg i.m la fiecare 6 ore, sau i.v. la fiecare 4 ore.    

Administrarea parenterală  se continuă până la reluarea alimentației orale.

Măsuri preventive: purtarea unei brățări “medic alert”; evitarea infecțiilor intercurente, vaccinarea completă, recunoașterea semnelor incipiente de decompensare și suplimentarea dozei de hidrocortizon. Instruirea părinților de a administra intramuscular o doză de Hidrocortizon la nevoie.

Măsuri terapeutice suplimentare și spitalizare: tratamentul cauzei care a indus decompensarea metabolică.

Resurse documentare:

Orphanet: Hyperplasie congenitale des surrenales par deficit en 21-hydroxilase-Protocole national de diagnostic et de soins pour les maladies rares, HAS, Avril 2011