Sindromul Down
Cruceru Vasilica
Definiţie clinică
Trisomia 21, prezența unui cromozom 21 supranumerar, are ca rezultat o colecție de caracteristici clinice cunoscute în mod obișnuit sub numele de sindrom Down (DS). DS este printre cele mai complexe din punct de vedere genetic dintre afecțiunile compatibile cu supraviețuirea umană și cea mai frecventă aneuploidie autozomală de supraviețuire.
Frecvenţa bolii
Începând cu 2015, au fost raportate estimări ale prevalenței populației DS pentru Europa (4,9 la 10.000 de persoane).
Aspecte genetice
În majoritatea cazurilor, toate celulele umane conțin 46 de cromozomi, dintre care 23 sunt furnizați de fiecare părinte. În cazurile de DS, există o copie suplimentară de cromozom 21 (adică, trisomia 21), rezultând un total de 47 de cromozomi. Există trei căi patogenetice cunoscute pentru dezvoltarea DS: nondisjuncție, mozaicism și translocație.
Nondisjuncția, sau trisomia 21, este baza genetică pentru majoritatea persoanelor diagnosticate cu DS. Nondisjuncția apare în timpul meiozei, când o eroare în diviziunea celulară are ca rezultat o triplicare sau trisomie a cromozomului 21. Afecțiunea descrisă ca mozaicism, , apare atunci când majoritatea celulelor conțin 46 de cromozomi, dar un număr mic conține un cromozom 21 in plus. Translocarea este o formă rară de DS care necesită o anumită înțelegere a formei unui cromozom. Cromozomii sunt în formă de „X” cu cele două brațe (adică telo-merele) care se încrucișează la centromer. Cu toate acestea, nu toți centromerii sunt localizați în centrul lui X. Într-un cromozom acrocentric (adică, cromozomul 21), centromerul este situat foarte aproape de un capăt al cromozomului, creând astfel un braț lung și un braț scurt pe acel cromozom anume. În translocare, brațul lung al cromozomului 21 și brațul lung al altui cromozom acrocentric se rup în apropierea centromerilor lor și fuzionează pentru a forma un mare cromozom metacentric. Un individ cu acest tip de DS va avea 46 de cromozomi, dar fragmentul atașat creează trisomia.
Semne clinice
Diagnosticul clinic al sindromului Down nu este dificil pentru medicii cu experiență datorită aspectului caracteristic. Pacienții sunt de obicei identificați la naștere sau la scurt timp după aceea. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi o provocare la bebelușii prematuri, la unii pacienți mai în vârstă, la anumite grupuri etnice și la mozaicism. Fiecare persoană cu sindrom Down are nevoi diferite de asistență medicală. Caracteristicile cheie de diagnostic sunt aspectul fizic distinctiv, creșterea slabă și întârzierea dezvoltării. Semnele și simptomele pot fi variabile.
Aspectul fizic
Persoanele cu sindrom Down pot avea următoarele caracteristici fizice:
- Brahicefalie cu occiput plat, fontanele larg deschise
- Profil facial plat, punte nazală plată
- Limbă proeminentă, gură mică
- Urechi mici, jos inserate
- Fante palpebrale oblice, pliuri epicantice, hipertelorism/pseudohipertelorism , strabism
- Gât scurt și lat, piele abundentă a gâtului
- Mâini scurte și late, degete scurte și late, falanga medie a degetului 5 mică (clinodactilie), plica palmară unică
- Spațiu între degetele 1 și 2 de la picioare (semnul sandalei)
- Hipotonie, hiper-extensibilitate/hiper-flexibilitate, lipsa reflexului Moro.
Creştere
Copiii cu sindrom Down au, în general, greutate mică la naștere și o viteză scăzută de creștere, mai ales în primii ani, parțial contribuit de problemele de hrănire din cauza hipotoniei și cavității bucale mici sau din cauza afecțiunilor comorbide, cum ar fi probleme cardiovasculare și/sau alte probleme gastrointestinale. Ulterior, tendința spre dezvoltarea obezității crește odată cu vârsta și este destul de comună în rândul adulților cu sindrom Down. Factorii responsabili pentru obezitate includ hipotiroidismul asociat, nivelurile ridicate ale leptinei și rata metabolică bazală slabă.
Întârzierea dezvoltării și problemele neurocomportamentale.
Gradul variabil de întârziere a dezvoltării și hipotonia sunt o caracteristică constantă la toți pacienții cu sindrom Down. Majoritatea au un coeficient de inteligență (IQ) în intervalul ușor (50-70) până la moderat (35-50). Dezvoltarea motorie necesită aproximativ dublul timpului necesar unui copil obișnuit. Au abilități slabe de limbaj și comunicare, în primul rând din cauza întârzierii vorbirii, articulației slabe din cauza cavității bucale înguste și lipsei de înțelegere a limbajului. În general, acești pacienți au un comportament plăcut, sunt grijulii, afectuoși și destul de sociabili. Unii dintre ei sunt iubitori de muzică. Din ce în ce mai mult, pacienții cu sindrom Down sunt diagnosticați cu trăsături autiste, trăsăturile caracteristice fiind comportamentul stereotip bizar, anxietatea și retragerea socială. Aproximativ 7% dintre pacienții cu DS pot avea autism care se manifestă încă de la vârsta de 2 sau 3 ani. Aproape 100% dintre pacienții cu sindrom Down prezintă caracteristici neuropatologice ale bolii Alzheimer până la 40 de ani.
Copiii cu sindrom Down pot avea și complicații medicale suplimentare care le pot afecta dezvoltarea. Acestea includ hipotiroidismul, problemele oculare, inclusiv erorile refractare, epilepsia, surditatea și otita medie, apneea obstructivă în somn, bolile cardiace congenitale(este observată la aproximativ 50% dintre persoanele cu SD, cele mai frecvente fiind defectul septului atrioventricular (AVSD) și defectele septului ventricular perimembranos urmate de ductus arteriosus permeabil, defectul septului atrial și tetralogia Fallot) , malformațiile gastrointestinale, boala celiacă, luxația atlantoaxială și tulburările mieloproliferative tranzitorii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic.
Diagnosticul postnatal
Deși diagnosticul sindromului Down este în principal clinic, standardul de aur rămâne analiza cromozomială care arată o copie suplimentară a cromozomului 21. Analiza cromozomală este acum disponibilă pe scară largă și poate fi făcută pe sânge heparinizat. Rezultatele sunt disponibile în aproximativ 2-3 săptămâni. Metodele citogenetice moleculare, cum ar fi QF PCR și hibridizarea in situ prin fluorescență interfazică (FISH) pot oferi un diagnostic rapid în 2 zile și sunt uneori necesare la nou-născuții mici sau prematuri cu o oarecare suspiciune de SD.
Screening și diagnostic prenatal
Screeningul prenatal pentru sindromul Down este un test util care detectează probabilitatea ca bebelușii să se nască cu sindrom Down. Screeningul prenatal se poate face fie în primul trimestru, fie în al doilea trimestru, în funcție de disponibilitatea testului și de momentul primei vizite a unei femei însărcinate.
Screeningul din primul trimestru include riscul de vârstă maternă, măsurarea translucenței nucale prin ultrasunete, împreună cu gonadotropina corionică umană (β-hCG) în ser matern și nivelurile de proteină plasmatică A asociată sarcinii (PAPP-A) între săptămânile 11 și 13. Printre screening-ul din al doilea trimestru, testul cvadruplu este preferat testului triplu. Include riscul de vârstă maternă și estimarea nivelurilor de hCG seric matern, estriol neconjugat, α-fetoproteină (AFP) și nivelurile de inhibină A între săptămânile 15-19. Dacă riscul pentru sindromul Down depășește limita de 1:250, diagnosticul prenatal fie prin prelevarea de vilozități coriale la 11-12 săptămâni sau amniocenteză 16-18 săptămâni poate fi oferit pentru a examina cromozomii fetali. Rezultatele sunt de obicei disponibile în 2-3 săptămâni. Diagnosticul prenatal rapid în 48 de ore poate fi oferit și folosind QF PCR sau interfaza FISH.
Sfat genetic
Riscurile de recidivă în sarcinile viitoare depind de vârsta maternă și de tipul cromozomial al sindromului Down. În trisomia 21 și mozaicism, riscul general de recidivă este <1 %. Majoritatea sindroamelor Down de translocare apar de novo, riscul general de recidivă este <1%, în timp ce pentru translocațiile moștenite, riscul de recurență este crescut în funcție de tipul de translocare și de sexul părintelui purtător.
Evoluţie şi prognostic
Prognosticul și evoluția persoanelor cu sindrom Down pot varia semnificativ în funcție de factori precum severitatea deficiențelor intelectuale, prezența altor condiții medicale asociate și suportul oferit de familie și comunitate. În general, cu îngrijire adecvată și intervenții timpurii, mulți oameni cu sindrom Down pot duce o viață relativ sănătoasă și participă activ în comunitate. În general, speranța de viață a persoanelor cu sindrom Down a crescut semnificativ în ultimele decenii.
Accesul la îngrijire medicală avansată și progresele în tratarea problemelor de sănătate asociate au contribuit la îmbunătățirea longevității.
Calitatea vietii
Copiii cu SD sunt acum educați în mod regulat în școlile obișnuite, adesea cu sprijin suplimentar individual sau pentru nevoi educaționale speciale. Unii copii cu SD pot obține beneficii suplimentare în ceea ce privește competențele lingvistice și de alfabetizare atunci când sunt educați în săli de clasă de incluziune, mai degrabă decât în săli de clasă substanțial separate, în timp ce alții pot necesita o școală specializată. Dacă sunt sprijinite în mod adecvat pe parcursul vieții, multe persoane cu DS pot trăi destul de independent.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Până în prezent, nu există un remediu pentru sindromul Down, cu toate acestea, acești copii pot duce o viață sănătoasă, fericită și relativ independentă folosind următoarele măsuri:
1. Inițierea stimulării timpurii pentru a-și îmbunătăți abilitățile generale de dezvoltare
2. Asigurarea unui mediu familial bun și îngrijire parentală
3. Formarea de grupuri educaționale și de sprijin parental pentru împărtășirea experiențelor lor.
4. Disponibilitatea unei îngrijiri medicale adecvate, la timp și specializate la toate vârstele.
Îmbunătățirea stării de dezvoltare și a comportamentului depinde în mare măsură de comorbiditățile associate și statutul socioeconomic.