Ataxia Friedreich (FA)
Definiţie clinică
FAeste cea mai comună formă de ataxie, foarte diversă din punct de vedere clinic şi genetic. Se caracterizează prin evoluţie progresivă, tulburări de mers (mers ataxic), tulburări de vorbire (disartrie), lipsa reflexelor osteotendinoase la membrele inferioare, afectarea inimii, mişcări ample, stângace. Piciorul ia aspect de „ gheară” sau picior ecvin, un semn caracteristic produs de retracţia tendoanelor şi atrofia musculaturii.
Boala a fost descrisă în 1863 de către Nikolaus Friedreich profesor de medicină în Heidelberg, Germania. Afost printre primele forme de ataxie ereditară care au fost diferenţiate de alte ataxii locomotorii şi este cea mai comună ataxie transmisă autozomal recesiv. Reprezintă cel puţin 50% dintre cazurile de ataxii ereditare.
Frecvenţa bolii
Este o boală relativ frecventă fiind cea mai comună formă de ataxie reprezentând aproximativ 50% din cazurile de ataxie ereditară.
Incidenţa este de 1/22.000 – 2/100.000 în populaţia generală, estimată la 1,5/100.000/an în Europa. În general rata purtătorilor de genă tarată a fost estimată recent între 1/60 – 1/90 la o frecvenţă a bolii de 1/29.000. Rasa: boala are cea mai mare frecvenţă la populaţia albă, cei mai mulţi purtători sau bolnavi au un strămoş comun european care a trăit cu mai bine de 10.000 ani în urmă. Gena frataxinei este de altfel aproape inexistentă printre negrii africani sau la asiatici.
Aspecte genetice
Genele mutante care determină apariţia acestei boli sunt localizate pe cromozomul 9q13-q21 (gena X21 care codează sinteza unei proteine mitocondriale – frataxina ce intră în constituţia ţesutului nervos, ficatului, rinichiului, ţesutului adipos, pancreasului şi miocardului). Defectul molecular al genei X25 constă într-o mutaţie dinamică prin expansiunea tripletului GAA(de la o repetare de 7 ori la indivizii normali la o expansiune de 66 până la 1360 de ori la bolnavii cu ataxie Friedreich), mutaţiile induc disfuncţii mitocondriale şi astfel afectează procesele oxidative reducţionale din mitocondrii.
Expansiunea variabilă a tripletelor GAAla indivizii afectaţi chiar şi din aceeaşi familie, influenţează tabloul clinic şi severitatea simptomelor între indivizii înrudiţi dintr-o familie. Deasemenea boala este mai frecventă dacă se moşteneşte pe linia tatălui datorită unei instabilitaţi meiotice crescute la sexul masculin.
Transmiterea prin model autozomal recesiv este confirmată prin concentraţia familială redusă a bolii, apariţia în mod egal la ambele sexe şi prezenţa părinţilor sănătăşi purtători ai genei X25.
Semne clinice
Boala apare la copii între 8-15 ani, aproape întotdeauna înainte de 20 de ani. Semnele clinice obişnuite sunt:
• Ataxia
– Boala debută devreme cu tulburări de mers un mers lent şi stîngaci, respectiv un mers ataxic, de obicei la amândouă extremităţile inferioare în mod egal; unii pacienţi pot avea iniţial o afectare unilaterală înainte ca simptomele să se generalizeze. Uneori însă boala poate debuta brusc cu o stare febrilă în care lipsa de coordonare se instalează iniţial numai la un picior, apoi la celălalt (ataxia implică a lipsă de coordonare în timpul efectuării unor mişcări voluntare)
– Ataxia poate să se însoţească cu dificultăţi la statul în picioare sau alergare.
– Mersul ataxic prin lezarea cerebeloasă are o bază largă, este împleticit şi necesită schimbarea permanentă a poziţiei pentru menţinerea echilibrului.
– Progresiv ataxia interesează trunchiul, picioarele şi braţele; apar tremurături şi o agitaţie continuă a trunchiului. Muşchii faciali, ai gurii şi mâinilor prezintă tremur şi uneori mişcări coreiforme, ceea ce determină o stare de oboseală permanentă.
• Pacienţii cu forme avansate vor acuza o slăbiciune severă a membrelor inferioare şi piciorului, în timp ce acest lucru va apărea la braţe doar când pacientul va fi imobilizat la pat; slăbiciunea musculară şi agravarea tulburărilor de mers vor impune imobilizarea, iniţial parţială, în scaunul cu rotile iar mai târziu la pat.
• În evoluţia bolii se vor instala progresiv disartria şi disfagia, vorbirea va fi lentă şi chiar neinteligibilă în formele avansate.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor fizice caracteristice:
– lipsa reflexelor osteotendinoase la extremităţile inferioare, semn Babinski pozitiv.
– deformările piciorului, scolioză, hipertrofie ventriculară,
– tonusul muscular este de obicei normal dar poate fi şi scăzut
Explorări imagistice:
• RMN(rezonanţa magnetică) a creierului şi măduvei spinale cervicale dar cu minimă atrofie cerebeloasă.
Alte teste utile la indicaţia medicului specialist: electrocardiogramă, potenţiale evocate de trunchi cerebral, potenţiale evocate vizuale.
Sfat genetic
FAse transmite autozomal recesiv adică în familiile cu un copil afectat, riscul ca şi alţi copii să prezinte boala este de ¼. Ca în totate bolile cu acest tip de transmitere, riscul de a moşteni ataxia Friederich creşte în cazul căsătoriilor consanguine, adică între părinţi înrudiţi.
Riscul estimativ al unui pacient cu FAde a avea un copil cu aceeaşi boală este aproximativ 1:200, în absenţa consanguinităţii. Dacă acelaşi pacient are un partener care este purtător sănătos al genei bolnave, atunci riscul creşte la 1:2; copiii descendenţi dintr-un frate sau o soră neafectată a unui pacient bolnav de FAcu un partener sănătos şi neînrudit vor avea un risc de 1:1000 să facă această boală. În acordarea sfatului genetic se va ţine cont de faptul că boala este mai frecventă dacă se moşteneşte pe linia tatălui datorită instabilităţii meiotice crescute la sexul masculin. Identificarea purtătorilor trebuie să se facă în rândul rudelor pacienţilor afectaţi şi a partenerilor lor.
Diagnostic prenatal
Diagnosticul prenatal (înainte de naştere) se va face prin identificarea genei mutante, în familiile în care boala este prezentă şi mutaţia cunoscută.
Evoluţie şi prognostic
În evoluţia bolii pot apare diverse complicaţii:
• tulburări de micţiune (senzaţia de urgenţă majoră chiar dacă vezica nu este plină) sau constipaţie
• cifoscolioza este frecventă, dacă apare devreme va induce restricţie cardiorespiratorie severă care poate provoca moartea
• tulburări de ritm cardiac
• vederea este afectată mai rar, dar 25% din pacienţi pot prezenta atrofie optică
• surditatea, uneori cu sindrom vertiginos (tulburări de echilibru)
• 10% din pacienţi pot dezvolta un diabet zaharat
• uneori apar tulburări psihice cognitive, dar rareori se asociază retardul mintal şi psihoze.
Prognosticul este rezervat. Boala evoluează progresiv pentru o durată de 15-20 ani. 95% din pacienţi ajung în scaunul cu rotile până la 45 ani. De obicei pacienţii supravieţuiesc 25-30 ani, dar există cazuri când ajung la 60-70 ani, mai ales dacă nu au făcut complicaţii cardiace sau diabet.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Tratamentul medicamentos al acestei boli nu dă rezultate satisfăcătoare. Nu se cunosc măsuri terapeutice care să oprească evoluţia bolii şi să oprească instalarea semnelor neurologice.
Medicamentele administrate vizează ameliorarea frecvenţei cardiace, şi a diabetului: coenzima Q10 este un antioxidant cu posibile efecte benefice asupra funcţiei cardiace, recent au fost făcute transplante de cord pentru cazurile cu hipertrofie ventriculară.
Pe primul plan însă se impune kinetoterapia activă, apoi asistată în momentul imobizării în scaunul cu rotile sau la pat, pentru prevenirea poziţiilor vicioase, a atrofiilor musculare şi a restricţiei capacitaţii respiratorii
• tratamentul chirurgical va încerca să corijeze scolioza şi deformările piciorului în anumite situaţii.
• nu există date relevante care să demonstreze că o anumită dietă ar putea influenţa debutul sau evoluţia acestei boli, exceptînd cazurile complicate cu diabet
• în cazul în care se impune se va interveni pentru ameliorarea auzului, respectiv a văzului
• se va acorda asistenţă socială şi consiliere psihologică bolnavului şi familiei
Viaţa cotidiană
Odată cu instalarea semnelor neurologice şi/sau a complicaţiilor viaţa acestor bolnavi este strâns dependentă de o îngrijire permanentă şi de un sprijin eficient.