Acondroplazia
Maria Puiu
Definiţie clinică
Acondroplazia reprezintă cea mai frecventă formă de nanism, determinată de o variantă patogenă a genei care codifică un receptor al factorului de creştere. Nanismul (talia mică) poate avea cauze multiple: poate fi primitiv sau secundar, genetic sau consecinţă a unui tratament sau a unei alte boli. In acondroplazie nanismul este „dizarmonic” sau „disproporţionat”, afectând în special membrele, în opoziţie cu alte forme „armonice” de nanism, afectând proporţional, întreg scheletul. Boala se caracterizează prin oprirea creşterii oaselor lungi din perioada intrauterină. este descrisă de doctorul Parrot în 1879
Frecvenţa bolii
Boala afectează 1 din 15 000 de nou născuţi, de ambele sexe.
Aspecte genetice
Acondroplazia este o boală genetică determinată de variantă cu semnificație patogenă a genei FGFR3, genă care codifică un receptor al factorului de creştere fibroblastică, exprimat în cartilajul de creştere şi care este localizată pe cromozomul 4. Această variantă genică are are drept consecinţă o anomalie de creştere a oaselor şi cartilajelor. Cel mai frecvent această variantă apare de novo, rezultatul unui accident mutaţional dar poate fi şi o boală familială (10%), transmisă de unul din părinţi, el însuşi bolnav (transmitere autozomal dominantă). Este suficient ca un varianta patogenă să fie în heterozigoție ca boala să se manifeste.
Semne clinice
Intelectul copiilor acondroplazici este normal, ca al copiilor cu talie normală.
• Tulburările de creştere caracteristice bolii sunt legate preferenţial de membre. Membrele bolnavilor sunt scurte în raport cu toracele şi craniul, a cărui creştere este normală. Talia finală poate atinge 130 cm±10 cm. Creşterea oaselor feţei este şi ea perturbată, determinând un facies caracteristic, capul pare mare iar fruntea este înaltă. Cei mai mulţi bolnavi au o stare bună de sănătate dar pot prezenta tulburări de statică vertebrală, favorizate de o hipotonie şi o laxitate ligamentară marcată în prima copilărie. Ele pot determina deformaţii scheletice moderate, hiperlordoză, genu varum.
Cele mai frecvente probleme sunt:
• Talie mică, disproporţionată, cu consecinţe asupra încrederii în sine şi a integrării sociale173
• Dificultăţi de prindere, legate de membrele superioare scurte, mâini în formă de trident
• Dificultăţi de deplasare (înălţimea trotuarului, scări, denivelări importante).
• Oboseală legată de deplasările lungi
• Dureri dorsale şi/sau cervicale, adesea spontane sau legate de o poziţie incomodă prelungită.
• Slăbiciune musculară, crampe la nivelul membrelor inferioare. Aceste semne pot constitui semne de apel pentru probleme grave cum ar fi o compresiune la nivelul măduvii spinale (complicaţii neurologice).
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul poate fi stabilit la naştere, pe baza semnelor clinice (membre scurte) şi a examenului radiologic. Diagnosticul de certitudine al acondroplaziei poate fi confirmat prin teste de genetică moleculară. Aceste teste pot fi efectuate şi antenatal, în cazul descendenţilor unui părinte afectat.
Sfat genetic
Acondroplazia se transmite după modelul autozomal dominant. Dacă unul din părinţi este afectat el va transmite boala la 50% din copiii săi, indiferent de sexul acestora.
Diagnostic prenatal
Este posibil şi se pot face teste de genetică moleculară (căutarea mutaţiei specifice), dacă unul din părinţi este afectat. Într-o familie fără antecedente particulare descoperirea ecografică este de obicei tardivă (după săptămâna 30 de sarcină). Şi în acest caz se poate indica studiul genei FGFR3 pentru a certifica diagnosticul. Întreruperea sarcinii în acest caz este discutabilă şi ridică importante probleme etice, având în vedere că nu se pot face aprecieri privind prognosticul funcţional al bolii.
Evoluţie şi prognostic
Pe termen lung şi în condiţii de susţinere prin diverse metode terapeutice aflate în uz, evoluţia este bună şi prognosticul de viaţă normal.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Inclinarea/curbura picioarelor este un simptom comun al acondroplaziei, aproximativ 25% dintre copiii cu picioare grav afectate, deformate, înclinate ca o consecință a acondroplaziei, necesită i intervenție chirurgicală personalizată.
Se propune creșterea ghidată și osteotomia. Acestea sunt cele 2 intervenții chirurgicale principale care pot ajuta la corectarea curburii membrelor inferioare în acondroplazie. Procedura de creștere ghidată estev potrivită numai pentru copiii care sunt incă în creștere.
Creșterea ghidată implică atașarea unei părți a osului deformat de o placă specială de creștere. Partea legată crește mai lent decît partea nelegată, permițînd osului să se îndrepte treptat.
Osteotomia este procedura care implică tăierea oaselor tibia și fibula din membrul inferior realinierea lor cu știfturi, plăci și șuruburi sau cu un cadru extern care se atașează de oase cu știfturi. Osteotomia corectează alinierea oaselor și inversează rotația excesivă a oaselor picioarelor. Există dovezi puternice care sugerează că osteotomia poate ajuta la reducerea înclinării picioarelor la persoanele cu acondroplazie. Toate procedurile chirurgicale prezintă riscuri, diferite, de la caz la caz. Un studiu din 2018 sugerează că greutatea corporală crescută crește riscul de complicații ale creșterii ghidate. În mod similar, osteotomia poate deteriora uneori țesuturile din jurul osului. Cu toate acestea, acest risc variază în funcție de tehnica specială de osteotomie.
Foarte recent (2021), FDA a aprobat medicamentul injectabil Vosoritide (Voxzogo), pentru a trata acondroplazia la copiii cu vârsta de 5 ani și peste ale căror oase sunt încă în creștere. În loc să trateze simptomele, vosoritide vizează varianta patogenă a genei care provoacă acondroplazia. Această variantă genică stimulează gena numită receptor 3 al factorului de creștere a fibroblastelor (FGFR3). Stimularea genelor determină o creștere mai lentă a oaselor și oase mai scurte. Vosoritida este o moleculă care determină creșterea liniară a copilului prin legarea de receptorul peptidei natriuretice de tip B (NPR-B), gena care crește rata de creștere a oaselor.
Un studiu de 2 ani care a implicat 119 copii cu vârste cuprinse între 5 și 18 ani cu acondroplazie și creșterea oaselor sugerează că vosoritida le-a crescut continuu proporțiile corpului, fără efecte secundare grave. Copiii care au primit injecții cu vosoritidă au crescut cu aproximativ 1,57 centimetri mai mult pe an decât copiii care au primit placebo. Vosoritida se injectează sub piele o dată pe zi.
Alte scheme terapeutice care ameliorează viaţa acestor copii :
• kineziterapia permite dezvoltarea musculaturii dorsale şi abdominale şi se opune deformărilor osoase
• tratamentele chirurgicale permit rezolvarea unor complicaţii cum ar fi compresiunea medulară şi sunt utile pentru redresarea unor eventuale deformaţii ale membrelor (osteotomie)
• regimul alimentar în cazul bolnavilor supraponderali, situaţie destul de frecventă, mai ales în copilărie
• urmărirea riguroasă a infecţiilor ORLîn perioada copilăriei şi tratarea energică a infecţiilor recidivante
Viaţa cotidiană
Poate fi complicată, având în vedere aspectele psihologice dar şi dificultăţile legate de aranjamentele casnice şi şcolare care respectă normele corespunzătoare unui copil şi adult de talie normală.
Experienţa arată că un copil de talie mică şi inteligenţă normală, aşa cum sunt acondroplazicii nu trebuie şcolarizat într-un mediu special ci într-un sistem normal de şcolarizare, alături de copii de aceeaşi vârstă cronologică. Acest copil trebuie tratat la fel ca ceilalţi copii, fără favoritisme sau supraprotecţie. In acest sens este important să se creeze condiţii speciale care să permită desfăşurarea oricărei activităţi corespunzătoare vârstei şi preocupărilor bolnavului.
Pentru şcolari este nevoie de unele amenajări practice în clasă (o masă şi un scaun adaptate taliei copilului), alte adaptări care să permită o accesibilitate optimă la toate instalaţiile (un taburet aflat la dispoziţie în preajma spaţiilor neamenajate (toaletă, bibliotecă, etc).
Activitatea sportivă: nu există nici o altă contraindicaţie formală, decât evitarea sporturilor cu salturi repetate (trambulină) şi rostogolirile (cădere pe regiunea cervicală). Sporturile violente unde talia scundă poate fi un handicap major trebuie evitate. Trebuie evitate deplasările prea lungi şi căratul bagajelor (având membrele mai scurte efortul se dublează).
O bună integrare socială a copilului cu talie mică asigură acceptarea diferenţelor de către el şi colegii săi. Copilul va fi orientat spre activităţi şi profesii în care talia mică nu reprezintă un dezavantaj considerabil.