Boala polichistică renală autozomal dominantă (ADPKD)

Boala polichistică renală autozomal dominantă (ADPKD)

Definiția clinică

Boala polichistică renală, cu transmitere autozomal dominantă (ADPKD) reprezintă o boală genetică frecventă, caracterizată printr-o afectare sistemică, cu apariția a multiple formațiuni chistice la nivelul mai multor organe: rinichi, ficat, pancreas și anevrisme (dilatări) ale vaselor de sânge.

Frecvența bolii

Boala polichistică renală cu transmitere autozomal dominantă este o boală genetică frecvent întâlnită în populația generală, cu o prevalență de 1:500 – 1:1000.

Aspecte genetice

ADPKD este o boală genetică, cauzată de mutații localizate la nivelul mai multor gene. Principalele gene implicate sunt PKD1 și PKD2. Există și o serie de gene minore descrise în ADPKD, dar care sunt asociate, de regulă, cu un curs mai ușor al bolii. Într-o minoritate de cazuri (<5%), cauza bolii este necunoscută. Formele de boală asociate cu mutații în PKD1 sunt mai severe față de cele asociate cu mutații în PKD2. Transmiterea ADPKD respectă modelul autozomal dominant, ceea ce înseamnă că, în condițiile unui părinte afectat, pentru fiecare sarcină, riscul de transmitere a mutației la descendenți este de 50%. Expresivitatea bolii este variabilă, existând diferențe ale severității bolii între indivizi, mai puțin evidente pentru membrii aceleiași familii. Penetranța bolii este dependentă de vârstă și de tipul de mutație.

Semne clinice.

Suspiciunea de boală polichistică renală cu transmitere autozomal dominantă ar trebui ridicată în următoarele situații:

Existența a multiple formațiuni chistice renale bilaterale, în lipsa altor boli renale
Anevrisme intracraniene, chiste arahnoidiene, chiste în organe precum ficatul, pancreasul, veziculele seminale
Hipertensiunea diagnosticată la pacienți tineri, sub 35 de ani
Afectarea, în cadrul aceleiași familii, a mai multor indivizi, din mai multe generații succesive, atât de sex masculin, cât și de sex feminin

Diagnosticul de certitudine este stabilit în urma unui test genetic pozitiv sau, în absența testării genetice, în cazul prezenței criteriilor imagistice (ecografice sau RMN) și a istoricului familial pozitiv. Un test genetic negativ pentru ADPKD, în condițiile absenței imagistice a chistelor renale până la vârsta de 40 de ani sau a existenței unor chiste izolate după această vârstă, exclude cu certitudine boala.

Principalele manifestări clinice descrise în ADPKD:

Boala polichistică renală: chiste renale, care inițial sunt asimptomatice, pentru ca ulterior să crească ca număr și în dimensiuni, devenind simptomatice. Boala renală are o evoluție mai severă la bărbați față de femei și la cei cu mutație în gena PKD1 față de alte gene. Durerea renală este o manifestare comună, cauzată de hemoragia (sângerarea) chistelor, infectarea chistelor, nefrolitiază (pietre la rinichi). Asociat, pacientul poate prezenta hematurie (sânge în urină) și poate deveni febril. Infecțiile de tract urinar sunt, de asemenea, mai frecvente față de populația generală. 50% dintre cei afectați, dezvoltă boală cronică renală cu necesar de dializă până la vârsta de 60 de ani.
Boala polichistică hepatică: apare mai târziu în decursul bolii și are o evoluție mai agresivă la femei. De obicei, chisturile hepatice sunt asimptomatice. Simptomele apar doar în cazurile în care apar compresiuni ale structurilor adiacente (căi biliare, vase de sânge) sau în momentul complicațiilor chistelor (infecție, hemoragie, ruptură).
Chiste pancreatice, chiste ale veziculelor seminale, chiste arahnoidiene, de obicei asimptomatice.
Manifestări vasculare: cel mai frecvent, anevrisme ale arterelor intracraniene, sau, mai rar ale altor vase de sânge (aorta, artere coronare) sau afectarea valvelor cardiace (prolapsul de valvă mitrală, insuficiența aortică). Prezența acestor dilatări vasculare predispune la rupturi ale acestor vase și sângerări amenințătoare de viață.
Diverticuloză colonică, mai frecventă la pacienții cu ADPKD și boală cronică renală avansată.

Sfat genetic.

ADPKD este o boală genetică cu transmitere autozomal dominantă. Majoritatea celor afectați (80%) au un istoric familial pozitiv de boală. 20% din cazuri apar spontan, fără a exista alți membri ai familiei afectați. Pentru o persoană afectată, riscul de transmitere a mutației descendenților este de 50%. Expresivitatea bolii este una variabilă, severitatea fiind diferită între indivizi, chiar și în cadrul aceleiași familii.

Diagnostic prenatal.

Dacă în familie este cunoscută prezența bolii, iar unul dintre parteneri este afectat de boală, atât diagnosticul prenatal, cât și cel preimplantațional sunt tehnic posibile. Diagnosticul preimplantațional se realizează înaintea obținerii unei sarcini, atunci când se apelează la tehnica fertilizării in vitro. Practic, se testează genetic un număr limitat de celule din embrionii care urmează să fie implantați în uterul matern, în vederea depistării unei mutații de interes. Diagnosticul prenatal se realizează în momentul în care a fost deja obținută o sarcină, fie din vilozitățile coriale, fie din celulele fetale prezente în lichidul amniotic.

Evoluție și prognostic.

Prognosticul în ADPKD este unul variabil. De obicei, evoluția bolii este progresivă, cu instalarea bolii cronice renale, cu necesar de dializă până la vârsta de 60 de ani. Factorii de risc care prezic o evoluție mai severă a bolii renale sunt: tipul de mutație (în gena PKD1), sexul masculin, prezența hipertensiunii arteriale, prezența complicațiilor de tipul hematuriei (sânge în urină) sau a infecțiilor de tract urinar superior (pielonefrite). Pacienții cu necesar de dializă dezvoltă complicații cardiovasculare, cauze majore de morbiditate și mortalitate. O cauză mai rară de deces în ADPKD este reprezentată de hemoragia subarahnoidiană secundară rupturii anevrismelor intracraniene.

Posibilități de tratament, îngrijire și urmărire.

La ora actuală nu există o terapie țintită adresată ADPKD. Scopul tratamentului actual este de a încetini pe cât posibil evoluția bolii, conservând funcția renală o perioadă cât mai lungă de timp. În acest sens antagoniștii de receptori V2 (de exemplu, Tolvaptanul) sunt utilizați cu un oarecare succes cu scopul de a prezerva funcția renală o perioadă mai îndelungată. Hipertensiunea arterială care este asociată bolii poate fi controlată cu ajutorul antihipertensivelor, în special prin apelul la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Tratamentul din boala cronică de rinichi este de asemenea recomandat: limitarea cantității de sodiu zilnice, controlul acidozei, limitarea hiperfosfatemiei. Chistele renale simptomatice pot fi gestionate fie conservativ, fie interventional sau chirurgical, în funcție de severitatea clinică asociată. Boala polichistică hepatică este rareori simptomatică și nu necesită, de regulă, tratament. Anevrismele intracraniene de dimensiuni crescute (peste 10 mm) ar trebui tratate chirurgical sau endovascular.