Sindromul Crouzon(SC)
Definiţie clinică
SC este un sindrom genetic caracterizat prin deformare craniană şi facială, orbite lipsite de profunzime, globi oculari bulbucaţi (exoftalmie) şi îndepărtaţi, maxilar puţin dezvoltat şi mandibulă proeminentă anterior (prognatism). Aspectul clinic variază de la caz la caz şi nu este obligatoriu ca toţi indivizii afectaţi să aibă toate semnele şi simptomele descrise.
Denumiri alternative: disostoză craniofacială; boala pseudo-Crouzon
Frecvenţa bolii
Este un sindrom rar, frecvenţa fiind estimată între 1/25.000 – 1/100.000 de nou-născuţi vii. Ambele sexe sunt afectate în mod egal şi nu s-a observat vreo preferinţă pentru vreuna dintre rase. Vârsta debutului este variabilă (la naştere sau în primul an de viaţă).
Aspecte genetice
Cauza genetică este reprezentată de modificări/mutaţii diferite ale genelor FGFR2 (95% dintre cazuri) sau FGFR3 (5% dintre cazuri); FGFR este receptorul factorului de creştere fibroblastică, o proteină, care controlează creşterea fibroblastelor; fibroblastele participă la formarea oaselor, şi astfel, orice modificare a lor duce la apariţia de probleme în formarea oaselor craniului. 75% dintre cazurile raportate sunt familiale; sindromul se transmite de la o generaţie la alta după un model cunoscut, autozomal dominant; fiecare copil al unei persoane cu sindrom Crouzon prezintă un risc de 50% de a moşteni gena modificată de la părintele său; înfăţişarea membrilor afectaţi dintr-o familie poate să fie variabilă. 25% dintre cazuri sunt sporadice, nici un alt membru al familiei nu a mai fost afectat; în această situaţie cauza este tot genetică, şi anume, o mutaţie nouă a genei FGFR2 sau FGFR3; se crede că vârsta înaintată a tatălui ar favoriza apariţia acestor mutaţii.
Semne şi simptome clinice
Defectul de bază este reprezentat de fuziunea oaselor craniene înainte de vreme (craniosiostoza prematură) ceea ce duce la modificarea formei craniului (turiform =aspect de turn) şi la aspectul caracteristic observat la persoanele cu sindrom Crouzon.
Capul
– mic, cu partea din faţă înaltă, frunte lată şi uneori bombată
– adâncitură în dreptul fontanelei anterioare (moalele capului)
Faţa – etajul mijlociu al feţei slab dezvoltat
– ochii: adâncimea redusă şi aplatizarea orbitelor crează aspectul de ochi bulbucaţi (exoftalmie) şi predispune la lezări ale nervului optic cu pierderea vederii; ochii sunt depărtaţi (hipertelorism); strabism (tulburare de vedere datorată lipsei de coordonare a activităţii globilor oculari sau privire încrucişată); uneori se pot asocia şi alte defecte: glaucom, cataractă, deplasarea cristalinului care antrenează mai devreme sau mai târziu tulburări de vedere.
– nasul: are formă de „cioc de papagal” cu deviaţia septului nazal ceea ce poate crea dificultăţi în respiraţie.
– gura: cerul gurii înalt, îngust şi arcuit, buza superioară subţire, maxilarul superior nedezvoltat şi mandibula proeminentă sunt cauza anomaliilor dentare: dinţi înghesuiţi şi malocluzie (la închiderea gurii dinţii de sus se suprapun incorect peste dinţii de jos); uneori, se asociază despicătura buzei şi palatului (cerul gurii), anomalii dentare de număr, mărime şi formă a dinţilor.
– urechile: anomalii ale urechii medii care astupă canalul auditiv şi contribuie la apariţia tulburărilor de auz.
Ocazional se mai observă şi alte anomalii: la nivelul scheletului apar fuziuni ale vertebrelor, deplasarea osului cotului şi imobilizarea articulaţiei cotului; în timpul copilăriei, la nivelul pielii pot să apară pete groase, de culoare închisă (acanthosis nigricans) în special pe gât, pleoape şi în jurul gurii – acest defect de pigmentare a pielii se asociază mutaţiilor genei FGFR3; malformaţii ale sistemului nervos central prin dilatarea progresivă a spaţiilor în care se găseşte lichid cefalorahidian (hidrocefalie) care duce la tulburări neurologice de tipul convulsiilor, accese şi dureri de cap.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului se face pe baza unui consult realizat de o echipă de specialişti: medicul neonatolog, pediatru, genetician, ortodont. Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza examenului fizic şi al rezultatelor investigaţiilor radiologice asupra craniului constatându-se tipul de craniosinostoză. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică oferă detalii pentru stabilirea unui plan de corectare chirurgicală a formei craniului, a atrofiei nervului optic. Radiografiile regiunii cervicale a coloanei vertebrale şi a oaselor antebraţului oferă indicaţi despre anomaliile scheletice. Se recomandă examen oftalmologic, examen auditiv (dificil de realizat la sugari), examen neurologic şi examen psihologic.
Analizele moleculare de laborator pot evidenţia mutaţii ale genei FGFR2 sau FGFR3 în ADN-ul pacientului.
Sfat genetic
Este indicat în cazul în care există o istorie familială pozitivă; dacă unul dintre părinţi sau vreuna dintre rude au fost diagnosticaţi clinic cu sindrom Crouzon atunci evaluarea genetică este utilă pentru a afla riscul de reapariţie la descendenţi; dacă într-o familie a fost identificată prin analiză genetică o mutaţie, este uşor să fie testate şi celelalte rude chiar dacă înfăţişarea lor are semnele minime ale bolii. Întrucât SC se transmite de la o generaţie la alta după un modelul autozomal dominant, descendenţii unei persoane cu SC prezintă un risc de 50% de a moşteni gena modificată de la părintele său.
Diagnostic prenatal
Este posibil pentru identificarea mutaţiilor genelor FGFR2 sau FGFR3 prin analiza vilozităţilor coriale (formaţiuni ale placentei ale căror celule au aceiaşi informaţie genetică cu produsul de concepţie) în săptămâna a zecea de sarcină sau prin analiza celulelor fetale din lichidul amniotic (lichidul în care pluteşte fătul) în săptămâna a 16-a de sarcină. Aceste investigaţii sunt utile doar în cazul în care este cunoscută mutaţia părintelui. Dar şi aşa, chiar dacă se identifică mutaţia la făt nu se poate spune cât de grav va fi afectat copilul. Ultrasonografia prenatală poate detecta unele malformaţii craniofaciale. Severitatea aspectului clinic se poate constata după naştere.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi prognosticul depind de severitatea formei clinice şi reuşita intervenţiilor chirurgicale la nivelul craniului, la nivelul nervului optic, la nivelul palatului (cerul gurii). Este recomandabil să se aprecieze prognosticul fiecărui caz în parte pentru că anomaliile faciale, orale şi nazale pot complica hrănirea şi respiraţia (mai ales în timpul somnului).
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
SC nu poate fi vindecat dar poate fi ameliorată starea pacientului. Tratamentul este diferit de la pacient la pacient şi se adresează anomaliilor prezente. O echipă de specialişti formată din chirurg plastician, neurochirurg, oftalmolog, orl-ist, ortodont, ortoped, audiolog, psiholog, poate contribui la corectarea defectelor congenitale.
In primele zile după naştere pot să apară dificultăţi de respiraţie datorate malformaţiilor nazale. Prin traheostomie –introducerea unui tub direct în trahee- poate fi ameliorată respiraţia. Ulterior, prin chirurgie plastică se pot corecta defectele nazale.
Copiii cu craniosiostoze severe necesită remodelarea formei capului prin chirurgie plastică încă din primul an de viaţă pentru a oferi şansa dezvoltării creierului şi a evita creşterea presiunii intracraniene. Din cauza presiunii intracraniene mari pot să apară dureri de cap, în special dimineaţa, stări de vomă, iritabilitate şi convulsii. Uneori, cranioplastia se realizează în mai multe etape.
Este necesar un control periodic şi regulat efectuat de oftalmolog, audiolog şi ortodont pentru evaluarea şi corectarea defectelor de vedere, auz sau dentare.
Ceva mai târziu, la copilul mare, este recomandată intervenţii chirurgicale estetice pentru ameliorarea dismorfiei faciale.
Pacienţii cu forme severe ale sindromului, afectaţi de hipoacuzie au nevoie de tratarea tulburărilor de vorbire, limbaj şi comunicare.
Sunt necesare evaluări regulate cu monitorizarea dezvoltării fizice şi neuro-compotamentale.
Viaţa cotidiană
Copiii cu SC au o durată de viaţă normală şi 97% dintre ei au o inteligenţă normală. Calitatea vieţii lor depinde de severitatea anomaliilor pe care le prezintă, anomalii care se accentuează cu vârsta.