Boala Exostozelor Multiple
Definiţie clinică
Boala exostozelor multiple este o afecţiune osoasă de origine genetică ce se caracterizează prin creşterea unor formaţiuni osoase (exostoze sau osteocondroame), prezente sub forma unor boseluri la nivelul extremităţilor oaselor lungi.
Frecvenţa bolii
Prevalenţa bolii (numărul de bolnavi dintr-o populaţie dată la un anumit moment) este estimată la 1:20 000 indivizi. Debutul bolii se poate produce de la vârsta de câteva luni, până la 20 ani şi chiar mai târziu. Afectează ambele sexe şi a fost descrisă în toate zonele geografice.
Aspecte genetice
Această boală este determinată de alterarări (mutaţii ) ale mai multor gene. Două dintre genele care incriminate în determinismul bolii au fost identificate şi caracterizate: gena EXT1, situată pe cromozomul 8 (8q24.11-q24.13) şi gena EXT2, situată pe cromozomul 11p12-p11. O a treia genă EXT3 a fost localizată dar structura exactă nu a fost încă descifrată. Aceste gene codifică enzime care datorită mutaţiiilor nu îşi realizează funcţiile normale.
Manifestările clinice nu diferă prea mult în funcţie de gena responsabilă. Boala se transmite autozomal dominant, putând fi moştenită de la un singur părinte bolnav.
Semne clinice
Boala apare de obicei în copilărie. Elementele care conduc la diagnosticul clinic al afecţiunii sunt variabile de la un copil la altul. Cel mai adesea se constată o excrescenţă osoasă dură, fixă, situată la nivelul extremităţilor oaselor lungi ale membrelor, la joncţiunea între corpul osului şi extremitatea sa (regiunea metafizară). Cartilajele de creştere ale oaselor lungi, care realizează creşterea în lungime a osului sunt localizate la nivelul acestor regiuni metafizare. Regiunile cele mai afectate sunt cele ale genunchilor, umerilor, gambelor şi pumnului. Coatele, coloana vertebrală, omoplaţii şi bazinul sunt mai rar afectate.
Numărul exostozelor variază amplu de la o persoană la alta şi chiar în cadrul aceleiaşi familii. Dimensiunile exostozelor cresc pe parcursul copilărie, rămânând apoi rămân relativ constante. Sunt posibile deformaţii ale membrelor, în special deformaţia antebraţului şi a pumnului, cu deviaţia spre exterior a mâinii, legată de o răsucire a cubitusului sau deformaţia gambei (genu valgum). Pot apare şi deformări ale oaselor mâinii şi piciorului. 170
Această boală constituţională a osului se poate însoţi de creştere osoasă insuficientă, diminuarea mişcărilor articulare, talie mică, artroză precoce, compresiuni nervoase. Jumătate din copiii bolnavi vor fi diagnosticaţi înainte de vârsta de 3 ani şi restul înainte de 12 ani. Riscul de degenerescenţă canceroasă al acestor exostoze în osteocondrosarcoame creşte cu vârsta dar nu depăşeşte 1%.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabileşte pe baza examenului clinic, completat de radiografii osoase care nu sunt utilizate decât pentru exostozele localizate în regiuni greu accesibile examenului clinic. Informativitatea tomografiilor sau a investigaţiilor RMNeste redusă, la acestea recurgându-se doar în cazul localizărilor vertebrale, care sunt însă infrecvente. Scintigrafia este şi ea indicată rar, în special la persoanele vârstnice şi când se suspectează o transformare malignă.
Boala exostozelor multiple poate fi confirmată şi prin teste de genetică moleculară, care pot pune în evidenţă mutaţia, în proba de sânge a bolnavului dar acest teste nu sunt indispensabile diagnosticului.
Sfat genetic
Boala exostozelor multiple este o boală genetică autozomal dominantă, ceea ce înseamnă că ea poate fi transmisă de la o generaţie la alta. O persoană afectată are un risc de 50% de a transmite boala copiilor săi, indiferent de sexul acestora. Este posibil ca un copil afectat să aibă ambii părinţi sănătoşi. În astfel de cazuri boala poate fi cauzată de o mutaţie de novo (10% din bolnavi) sau în situaţia în care unul din părinţi prezintă o formă atenuată de boală, neidentificată în momentul diagnosticării copilului (este cunoscută expresivitatea variabilă a genei). Pentru a prezuma că în etiologia bolii intervine o mutaţie nouă, ambii părinţi vor fi examinaţi exhaustiv (examene radiologice sau chiar teste genetice dacă anomalia a fost diagnosticată la copil).
Fraţii şi surorile unui bolnav au la rândul lor un risc de 50% (1 din 2) de a fi afectaţi, dacă unul din părinţi prezintă boala. În schimb, dacă părinţii sunt sănătoşi şi mutaţia fratelui lor este de novo, aceştia vor fi exceptaţi de riscul de a prezenta boala. .
Diagnostic prenatal
Diagnosticul prenatal este tehnic posibil şi constă în evidenţierea mutaţiei genice fie în celulele trofoblastice (săptămâna 12 de sarcină), fie în celulele amniotice obţinute prin amniocenteză (săptămâna 16 de sarcină), dacă anomalia genică a fost pusă în evidenţă la părintele bolnav. Întrucât această boală este în general compatibilă cu o viaţă normală şi nu antrenează deficit intelectual, diagnosticul prenatal este mai rar solicitat.
Evoluţie şi prognostic
În general evoluţia este lentă sau dimensiunile exostozelor rămân constante după pubertate. În cazul apariţiei deformaţiilor de membre, în special deformaţia antebraţului şi a pumnului, ele pot antrena o accentuare a handicapului legat de funcţionalitatea lor. La adultul vârstnic se constată o frecvenţă mai mare a transformării maligne. 171
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
În lipsa manifestărilor clinice invalidante boala exostozantă nu pretinde un tratament special. În marea lor majoritate, bolnavii vor necesita, într-un anumit moment al vieţii, un tratament, care nu poate fi decât chirurgical. Numărul intervenţiilor chirurgicale de care un bolnav are nevoie pe parcursul vieţii sale variază de la o persoană la alta. Tratamentul bolii exostozante constă în înlăturarea exostozelor foarte voluminoase, care determină dureri, limitări articulare, compresiuni nervoase sau vasculare sau deformaţii osoase masive. O urmărire atentă a persoanelor afectate permite stabilirea momentului optim al intervenţiei şi prevenirea unor complicaţii cum ar fi dislocaţiile articulare.
Viaţa cotidiană
Cu unele probleme legate de aspectul inestetic sau reducerea funcţionalităţii unor segmente ale scheletului, această boală este compatibilă cu o viaţă normală.