Boala Alzheimer (BA)
Definiţie clinică
Boala Alzheimer este o boală neurologică degenerativă comună. Evoluează cu atrofie cerebrală progresivă difuză, în special corticală, care se manifestă clinic prin pierderea progresivă a funcţiilor cognitive şi tulburări comportamentale. În general apare după vârsta de 60-65 de ani (subtipul 2), dar există forme rar întâlnite care debutează mai precoce (subtipurile 1, 3 şi 4).
În majoritatea cazurilor nu se cunoaşte cauza bolii, şi se consideră că aceste forme sunt determinate multifactorial de factori genetici multipli care realizează o predispoziţie ereditară. Vârsta avansată şi eventual factorii câştigaţi (traumatisme craniene, infecţie virală, toxine) pot transforma ulterior predispoziţia moştenită în boală manifestă.
Aproximativ 25% din cazuri sunt familiale, acestea fiind cauzate de diferite mutaţii genice. Mutaţia determină producţia în exces a unei peptide, care se va depune în creier formând plăci amiloide. Aceste plăci vor duce la moartea neuronilor şi prin aceasta la manifestări clinice ale bolii. 1% din cazuri reprezintă pacienţii cu sindrom Down (trisomia cromozomului 21) care după 40 de ani evoluează aproape în mod invariabil cu BA.
Frecvenţa bolii
Demenţa Alzheimer este o boală comună, şi datorită îmbătrînirii populaţiei se preconizează o creşterea alarmantă a frecvenţei, ceea ce va constitui o problemă medicală, socială şi economică enormă.
Preavlenţa bolii creşte cu vârsta. Se consideră că la cei cu vârsta de peste 85 ani, boala este prezentă la 25 – 45%. Astfel în SUAîn prezent afectează aproximativ 5 milioane de locuitori, dar se aşteaptă la triplarea acestei cifre până la 2050.
2% dintre pacienţii cu BAprezintă forma cu debut precoce, cu apariţia simptomatologiei înainte de vârsta de 60-65 ani.
Aspecte genetice
Aproximativ 75% din cazuri (în special forma comună cu debut tardiv) apar sporadic, fără alte rude bolnave în familie.
25% din cazuri (forme cu debut precoce sau tardiv) sunt familiale. Se apreciază că 60% din cazurile debutate înainte de 60 de ani sunt familiale, iar 13% sunt moştenite autozomal dominant.
Forma cu debut tardiv (subtipul 2) este determinată multifactorial, în dezvoltarea acesteia fiind implicate mai multe gene de risc care produc o predispoziţie ereditară la boală (polimorfismele genelor APOE, GST01, GST02, şi numeroase regiuni de pe cromozomii 2, 9, 10, 12, 15, 19).
Analiza moleculară care vizează alela e4 a genei APOE este discutabilă, aceasta neavând semnificaţie nici diagnostică, nici prognostică (prezenţa alelei nu determină îmbolnăvirea în mod obligatoriu, iar absenţa acesteia nu exclude apariţia bolii); pe de altă parte alela e2 se pare că prezintă un efect protectiv.
Analiza moleculară este posibilă în formele cu debut precoce determinate monogenic (BAtip 1, 3, 4), dar discutabilă în forma comună cu debut tardiv (BAtip 2). În determinarea formelor monogenice poate fi implicată mutaţia genei APP (21q21), PSEN1 (14q24.3) sau PSEN2 (21q31-q42). În 20-70% din cazurile cu debut precoce este vorba despre subtipul 3 de boală cauzată de mutaţia genei PSEN1 care codifică presenilinina-1, iar în 10 – 15% din cazuri apare subtipul 1 cauzat de mutaţia APP care codifică proteina amiloidă beta A4. Aceste forme monogenice se transmit autozomal dominant, ceea ce înseamnă că la rudele de gradul Iriscul de îmbolnăvire este de 50%. Analiza mutaţiilor în aceste cazuri este posibilă şi indicată.
La pacienţii cu sindrom Down, de-a lungul anilor prin trisomia cromozomului 21 duce la expresia crescută a APP care codifică precursorul de amiloid, şi astfel determină producţia exagerată de beta-amiloid. Există şi observaţii conform cărora frecvenţa bolii ar fi mai mare la mamele copiilor cu sindrom Down născuţi înainte de vârsta maternă de 35 ani. Cu toate acestea, se consideră că rudele unui pacient cu sindrom Down nu prezintă risc cresut de îmbolnăvire pentru BAfaţă de cel existent în populaţia generală.
Dacă se cunoaşte mutaţia existentă în familie, în formele monogenice diagnosticul prenatal este posibil, dar neobişnuit.
Semne clinice
Din punct de vedere clinic formele sporadice şi cele familiale sunt identice, şi diferă numai în ceea ce priveşte datele familiale şi modificările la nivel molecular. Alterarea progresivă a funcţiilor congnitive şi tulburările de comportament caracterizează manifestarea clinică a BA. Iniţial semnele clinice sunt subtile cu tulburări de memorie observate în special de apaţinători, care însă se agravează progresiv şi până la urmă perturbă activităţile de zi cu zi, cu imposibilitatea recunoaşterii obiectelor şi a persoanelor.
Se pot asocia şi alte semne, cum ar fi stările de agitaţie, halucinaţii, confuzie, tulburări de vorbire. În stadiile mai avansate pacienţii necesită ajutor pentru a se alimenta, îmbrăca, etc. Mai rar pot apărea crize epileptice, manifestări parkinsoniene, hipertonie musculară, mioclonii, incontinenţă şi mutism.Decesul apare în general datorită inaniţiei şi infecţiilor intercurente (pneumonie).
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Nu există test clinic specific pentru BA, iar diagnosticul definitiv se poate stabili pe baza aspectului histopatologic caracteristic al plăcilor de amiloid la nivelul creierului. În prezenţa demenţei lent progresive la 80 – 90% din cazuri se confirmă diagnosticul clinic după autopsie.
Examenul molecular este util în special în formele monogenice.
Sfat genetic
În forma cu debut tardiv (subtipul 2), determinată multifactorial, riscul de îmbolnăvire la rudele unui pacient se poate aprecia numai empiric, iar cu ocazia consultului trebuie subliniat, că BAeste o boală comună, şi astfel fiecare persoană pde îmbolnăvire de 10-12%. Dacă în familie există o rudă afectată de gradul I(părinţi, fraţi), acest risc creşte la 15-30%. Gradul de rudenie, numărul rudelor afectate, vârsta mai mică la debutul bolii la rude cresc se asociază cu un risc mai mare în familie, în concordanţă cu trăsăturile eredităţii multifactoriale. În formele familiale, moştenite autozomal dominant (13%), dacă un părinte prezintă boala, riscul transmiterii ei la descendenţi este de 50%, pentru fiecare sarcină.
Diagnostic prenatal
Dacă se cunoaşte mutaţia existentă în familie, în formele monogenice, diagnosticul prenatal este posibil, dar neobişnuit.
Evoluţie şi prognostic
În forma cu debut tardiv, boala apara după vârsta de 60 – 65 ani, şi evoluează în general timp de 8 – 10 ani (până la 25 ani) înainte de producerea decesului.
În forma cu debut precoce boala debutează înainte de 60 – 65 ani, în general în jurul vârstei de 40 – 50 ani (chiar la 30 de ani), după care simptomatologia şi evoluţia nu diferă faţă de forma comună cu debut tardiv.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
În prezent nu există tratament curativ pentru BA, şi în ciuda cercetărilor multiple, posibilităţile terapeutice actuale sunt doar paliative şi simptomatice. De regulă, pacienţii necesită îngrijire de la un moment dat al evoluţiei.
Deşi patogeneza nu este pe deplin cunoscută, se consideră că există o activitate deficitară a sistemului colinergic şi a altor neurotransmiţători. Din acest motiv administrarea unor medicamentele care cresc activitatea colinergică poate avea efect benefic asupra tulburărilor comportamentale şi cognitive. Selegilinum creşte nivelul dopaminei şi îmbunătăţeşte performanţele cognitive.
Alte medicamente protejează neuronul de hiperexcitaţia continuă datorată excesului de glutamat şi de calciu care intră în celule.
Medicaţia anti-depresivă poate ameliora simptomatologia depresiei frecvent asociate, iar antipsihoticele pot reduce tulburările comportamentale şi psihotice.
Există numeroase studii terapeutice care evaluează rolul benefic al medicaţiei anti-inflamatorie nesteroidiană, de estrogeni, factori de creştere neurală, anti-oxidanţi şi vitamine (Vitamină E, Gingko biloba, vin roşu). Unele cercetări sugerează că medicaţia hipocolesterolemiantă poate reduce incidenţa bolii. Măsurile psihosociale, de supraveghere şi ajutor constituie un aspect fundamental al îngrijirii pacienţilor. Sunt recomandate exerciţiile de conservare – reîmprospătare a memoriei şi gândirii (învăţare de poezii, rezolvare de rebus, calcul matematic) şi re-învăţarea unor activităţi cotidiene.
Viaţa cotidiană
Începând cu debutul clinic al bolii care poate fi insidioasă şi încazul formei cu debut precoce se poate prelungi şi mai mult, BAprezintă o evoluţie progresivă şi duce la perturbarea gravă a activităţilor cotidiene, iar în stadiile avansate pacienţii au nevoie de îngrijire specială şi permanentă.rezintă un risc relativ crescut