Angioedemul Ereditar (AEE)
sinonime: Edem angioneurotic ereditar, Deficienţă de componentă 1 a complementului, Deficiența inhibitorului esterazei.
definiţie: Angioedemul ereditar (AEE) este o boală genetică transmisă autosomal dominant, cu o frecvență estimată de 1/50.000. Se numeşte ereditar, pentru că defectul genetic se moşteneşte. Lipsa unui istoric familial (25%), nu exclude însă diagnosticul de AEE. În majoritatea cazurilor, AEE este cauzat de deficiența (cantitativă și/sau activității) C1 inhibitor esterazei (C1-INH). Există și forme de AEE cu valori normale de C1-INH.
AEE clinic se manifestă prin episoade recurente de edeme (umflături) – fără urticarie (în orice zonă a corpului, cel mai frecvent la membre, urogential, facial), atacuri recurente dureroase abdominale care mimează abdomenul acut chirurgical și edeme recurente de căi respiratorii superioare.
tratamente: Tratamentul AEE însumează tratamentul atacurilor (de urgență) și profilaxia pe termen lung și pe termen scurt.
Tratamentul de urgență se recomandă fiecărui pacient diagnosticat cu AEE, inclusiv la cei asimptomatici din cauza impredictibilității apariției atacurilor, cu atît mai mult, cu cît primul atac poate fi unul laringian, cu pericol de deces prin asfixiere în lipsa unui tratament specific. Pentru tratamentul atacurilor se poate folosi concentrat de C1-INH(derivat din plasmă umană sau recombinant), Firazyr (antagonist de receptor de bradikinină tip1) sau în caz de indisponibilitate al acestora, plasma proaspăt congelată.
Profilaxia de scurtă durată (pre-procedurală) are ca scop prevenirea apariției unui atac de AEE în cazul în care pacientul urmează să fie expus unui factor cunoscut posibil declanșator de atacuri: proceduri medicale, chirurgicale, stomatologice. Se realizeaza prin administrare de C1-INH sau androgeni atenuați.
Decizia tratamentului de lungă durată trebuie luată de comun acord între medic și pacient, în funcție de severitatea bolii. Agenții terapeutici utilizați sunt: concentratul de C1-INH, Lanadelumab (anticorp monoclonal antikalikreina plasmatica), Berotralstat (inhibitor selectiv de kalikreină plasmatică), sau, la unii pacienți androgenii atenuați (Danazol, Stanazolol, Oxandrolona) sau agenții antifibrinolitici.
Complicații: Edem facial, edem laringian, mortalitatea prin asfixie.
Îngrijiri medicale specifice pre-spitalizare:
Este bine ca aparținătorul/pacientul să cunoască câteva informații spre o bună profilaxie.
În lipsa tratamentuluispecific, durata atacurilor este de 2-5 zile. Atacurile pot pot fi declanșate de manipulări dentare (ex. extracții), traumatisme minore, tratamente cu IECA/ estrogeni, menstruație, infecții etc. sau fără un factor declanșator evident. Atacurile pot fi precedate de eritem marginat (acesta poate fi confundat cu urticaria!). Între atacuri pacientul este complet asimptomatic.
recomandări pentru departamentele de urgență spitalicești:
! Tratament: AEE în atac = răspunde la: concentrat de C1-INH, Firazyr sau plasmă proaspăt congelată. Nu răspunde la epinefrină, antihistaminice, glucocorticoizi!
situații de urgență: Atacurile de AEE sunt deosebit de periculoase dacă apar la nivelul căilor respiratorii superioare.
În cazul edemului laringian, obstrucţia se poate agrava în câteva minute/ore, de la discomfort uşor la obstrucţia completă a căilor respiratorii, care necesită intubare de urgenţă sau traheostomie.
Atacurile abdominale se asociază cu dureri, greţuri, vărsături. Durerea abdominală este foarte asemănătoare cu apendicita acută, deseori ducând la intervenţii chirurgicale inutile.
diagnosticul, investigații și explorări în urgențe: suspiciune= manifestări clinice descrise anterior + antecedente familiale, certitudine= scade C1 INH (proteină și/sau activitate) și C4 seric. AEE – primele episoade: de obicei în copilărie. Debut, de obicei: decada I/II de viață. Cresc atacurile: pubertate/ adolescenţă, anticoncepționale, IECA.
tratament imediat:
- În UE există 4 preparate eficiente aprobate pentru tratamentul atacurilor AEE: trei concentrate de C1 INH (două produse derivate din plasmă umană, și unul recombinant umană) și un blocant de receptor de bradikinină B2. În Canamed, deci rambursabil, la momentul editării acestui capitol sunt înregistrate toate cele 4 produse.
- În serviciile UPU-SMURD, pacienții cu AEE beneficiază de tratamentul atacurilor acute cu localizare de căi respiratorii superioare, faciale și abdominale.
- Tratament nespecifice: în atac abdominal = analgetice, antiemetice și suplimentare volemică (2-3 litri în prima oră de la prezentare); în atac facial +/- atac de căi respiratorii superioare =2 unități plasmă proaspăt congelată și supraveghere 24 h de la debutul simptomelor. În caz de evoluție spre asfixie: intubare sau traheostomie de urgență.
- În caz de diagnostic AEE incert: a se lua legătura cu Centrul de AEE pentru elucidare.
Orientare: înspre Serviciile de Alergologie, UPU, Centrul de Angioedem Ereditar.
interacțiuni medicamentoase, efecte secundare şi atenţionări speciale:
Danazolul – Efectele secundare îl contraindică în sarcină şi la copil. Administrarea la femei, chiar și în doze mici este controversată.
Plasma – proaspăt congelată, adică fără inactivare virală, poate fi utilizată în caz de lipsă a medicaţiei specifice, dar există riscul transmiterii de infecţii virale (hepatită, HIV etc.)
Notă: Atacul de AEE este mediat de bradikinină și, indiferent de localizare, nu răspunde la administrare de adrenalină, corticosteroizi sau antihistaminice (spre deosebire de angioedemul mediat de histamină, deseori de cauză alergică)!
anestezia: trebuie să includă identificarea factorilor de risc pentru atacurile acute, minimizarea manipulării căilor aeriene, și evitarea IOT pe cât posibil. Profilaxia farmacologică pre-procedurală anesteziei include concentratul de C1-INH sau Danazolul.
Măsuri preventive:
Evitarea factorilor precipitanți: anxietate, stres emoţional; traumatisme, infecţii, unele medicamente; procedurile dentare (pot induce atacuri de edem laringian); scrisul timp îndelungat sau diverse activităţi fizice=tumefierea extremităților;
Măsuri terapeutice suplimentare și spitalizare:
- Se recomandă: ca diagnosticul să fie confirmat la Centrul de Expertiză de AEE de la Centrul Clinic Mediquest, Sângeorgiu de Mureș și înregistrarea paciențilorîn Registrul Național de AEE. Tratamentele de urgență ar trebui să fie disponibile la serviciile UPU din județele unde pacienții locuiesc.
- Date contact Centrul de Expertiză de AEE: dr. Noemi Bara (0723395598) sau Centrul Clinic Mediquest (0740024075).
resurse documentare: Maurer et al. International WAO/EAACI HAE guideline Allergy 2018;