Acidemia Metil-Malonică
Sinonime: Acidemie metilmalonică prin deficit de metilmalonil CoA mutaza; aciduria metilmalonică tip MUT.
Definiție: Acidemia metilmalonică este o boală genetică heterogenă, care afectează metabolismul metilmalonatului şi a cobalaminei. Pacienţii cu această afecţiune nu pot metaboliza proteinele în mod corespunzător şi aceste substanţe se acumulează în sânge, urină dar şi în ţesuturi şi afectează sănătatea, creşterea şi dezvoltarea neurologică.
Riscuri specifice în situaţii de urgență: Principalele probleme de urgenţă în acidemia metilmalonică sunt legate de cetoacidoza profundă şi de hipoglicemie.
Tratamente comune utilizate pe termen lung: în funcție de vârsta pacientului, de tipul de boală (acidemie metilmalonică – vitamina B12 responsivă sau nonresponsivă) tratamentul implică dieta de restricție a proteinelor naturale şi administrare de formule de aminoacizi – ce nu conţin metionină, treonină şi valină şi care conțin cantități foarte mici de isoleucină. În plus, se administrează vitamina B12 dacă este o formă vitamina B12 responsivă, carnitină (100 mg/kg/zi), şi antibiotic 10 zile/lună pentru a reduce flora intestinală, suplimentare vitamine şi minerale.
Complicaţii: prin decompensare metabolică netratată corespunzător pot apărea complicaţii severe de la comă până la stop cardio-respirator şi deces. Alte complicaţii pot fi legate de ineficiență hepatică sau renală şi complicaţii neurologice sau pancreatice acute.
Îngrijiri medicale specifice pre-spitalizare: Oprirea totală a administrării de proteine, creșterea dozei de carnitină oral până la 200mg/kg/zi.
Recomandări pentru departamentele de urgență spitalicești:
- Evaluare hipoglicemie, semne vitale, stabilitate cardiovasculară, status hidratare, prezența febrei, hepatomegalie, status neurologic, semne de hipertensiune intracraniană.
- Oprirea totală a administrării de proteine timp de 24-48 ore.
- Administrare glucoză +/- insulină pentru a opri catabolismul (hiperglicemia creşte osmolaritaea şi este extrem de periculoasă).
- Monitorizare amoniemie la fiecare 3 ore.
- Căutarea unui centru cu experienţă în tratarea bolilor metabolice.
- Colectarea de probe de sânge (ADN şi dried blood spot) pentru diagnostic (dacă boala nu este cunoscută la pacient).
Diagnosticul de urgență: o eroare înnăscută de metabolism trebuie suspectată când există un tablou clinic cu acidoză metabolică, hipoglicemie, comă, insuficiență multi-organică şi amoniac crescut.
Investigații de urgență:
În sânge: ASTRUP, electroliți, glicemie, amoniac seric (pe gheaţă transport rapid către laborator), GOT, GPT, fosfataza alcalină, timpi de coagulare, aminoacizi plasmatici-diferenţiere, carnitină serică, hemoleucogramă.
În urină: aminoacizi urinari-diferențiere, corpi cetonici, urocultură !!!
!!! NOTĂ: acumularea acizilor organici în sânge şi amoniemia crescută pot cauza edem cerebral. Necesitatea puncţiei lombare trebuie considerată cu atenţie.
Tratament imediat: Tratamentul acut al decompensării metabolice în acidemia metilmalonică (dar şi în alte acidemii organice) include:
1. Hidratare
2. Corecția anomaliilor electrolitice (acidoză metabolică, hiperamoniemie, hipoglicemie)
3. Oprirea catabolismului şi promovarea anabolismului
4. Eliminarea metaboliților toxici
5. Tratamentul factorilor declanșatori (infecție, ingestia de proteine în exces)
6. Suplimentare de cofactori
7. Hemodializă
1. Hidratarea
- Fluide intravenous, oferind suficientă glucoză (10%) pentru a opri catabolismul, şi bicarbonat (de 1.25-1.5X mai mult decât necesarul) pentru a corecta acidoza cu ajustare şi schimbare a ritmului. Se adaugă KCl dacă funcția renală este bună.
Soluția Ringer Lactat nu trebuie folosită NICIODATĂ la acești pacienți.
2. Corecţia anomaliilor electrolitice
(i) Hipoglicemia – Administrarea de glucoză 33% iv 1-2g/kg, urmată de soluție glucoza 10%
(ii) Acidoza metabolică – NaHCO3 în bolus (1 mEq/kg) în caz de acidoză cu pH < 7.22 sau nivel de bicarbonat < 14, urmat de infuzie continuă.
(iii) Hiperamonemia – pe parcursul tratamentului de reechilibrare, nivelul de amoniac seric ar trebui să scadă. Pentru nivele de amoniac seric > 600 μmol/L sau nivele persistent crescute, trebuie luată în considerare dializa.
3. Oprirea catabolismului şi promovarea anabolismului
(i) GLUCOZA: Catabolismul poate fi stopat prin administrarea în cantitate mare de glucoză (10%).
(ii) PROTEINE: Oprirea totală a administrării de proteine timp de 24-72 ore. Dacă nu este compromis statusul neurologic, se pot administra enteral formule de aminoacizi care nu conţin isoleucină, treonină, metionină şi leucină.
(iii) LIPIDE: pentru a furniza calorii suplimentare se poate administra Intralipid.
(iv) CALORII: Necesarul caloric pe parcursul unei perioade de decompensare, în scopul de a sprijini anabolismul, ar fi cu 20% mai mare decât nevoile de întreținere obișnuite.
4. ELIMINAREA DE METABOLIŢI TOXICI
Corectarea perturbărilor metabolice acute (acidoză, hipoglicemie) poate ajuta în managementul encefalopatiei asociate unei crize metabolice acute.
(i) L-Carnitina: Nivelurile de carnitină sunt scăzute în acidemii organice din cauza creșterii esterificării cu metaboliți acizi organici. Se administrează amestecat în 10% glucoză și administrat sub formă de perfuzie pentru a furniza 100 mg/kg pe perioadă de 24 ore (max = 5 grame/zi). Când fluidele orale sunt tolerate, carnitina poate fi administrată PO la o doză de 100 mg/kg corp/zi.
(ii) Antibiotice: Bacteriile intestinale sunt o sursă importantă de sinteză a acizilor organici (de exemplu, acidul propionic). Eradicarea florei intestinale cu antibiotic oral poate grăbi recuperarea la un pacient în criză acută.
(iii) Hemodializa: În cazul în care un pacient este comatos, dializa este indicată pentru a facilita un clearance mai rapid al toxinelor metabolice.
5. TRATAMENTUL FACTORILOR DECLANȘATORI (infecție, ingestia de proteine în exces)
6. SUPLIMENTARE CU COFACTORI
7. HEMODIALIZĂ
Orientare: Tratamentul de urgenţă la pacienții cu acidemie metilmalonică trebuie efectuat, în mod ideal, în secţii de terapie intensivă, cu experiența în managementul erorilor înnăscute de metabolism.
Interacțiuni medicamentoase: Medicamente ce conțin propionat, valproat, acid pivalic, substanțe nefrotoxice trebuie evitate pe cât posibil la pacienţii cu acidemie metilmalonică.
Anestezia: Înainte de anestezie se recomandă evaluarea metabolică care să includă amoniemia, pH, gaze sanguine, dacă acestea sunt anormale sau statusul este deteriorat trebuie amânate intervențiile programate. Înainte de intervenţie se opreşte alimentarea şi se înlocuieşte cu glucoza 10% şi electroliţi, se administrează vitamina B12, carnitină. Managementul post intervenție se face în funcţie de stabilitatea metabolică.
Măsuri preventive: Evitarea postului prelungit, a infecţiilor – pe cât posibil, evaluare periodică în centre de expertiză.
Măsuri terapeutice suplimentare: terapia cu Biotin – unde este disponibilă şi există experienţă.
Resurse documentare:
Baumgartner MR, Hörster F, Dionisi-Vici C, Haliloglu G, Karall D, Chapman KA, et al. Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia. Orphanet J Rare Dis. 2014; 9:130.