Ataxia Telangiectasia
- Definiția clinică
Ataxia Telangiectasia (anterior cunoscută ca sindromul Louis-Bar) reprezintă o imunodeficiență primară monogenică, a doua cea mai frecventă după febra mediteraneană familială, și include, pe lângă imunodeficiență, un spectru larg de manifestări clinice: ataxia cerebeloasă progresivă, teleangiectazii oculo-cutanate, susceptibilitate la malignități și radiosensibilitate.
- Frecvența bolii
Ataxia Telangiectasia reprezintă o boală genetică rară, cu prevalența în populația generală cuprinsă între 1:40.000 și 1:100.000. Fiind o boală cu transmitere autozomal recesivă, în anumite grupuri consangvine frecvența înregistrată a bolii este mult mai mare.
- Aspecte genetice
Ataxia Telangiectasia este o boală monogenică, cu transmitere autozomal recesivă. Pentru a dezvolta boala, sunt necesare câte o mutație în fiecare copie a genei ATM (în total, sunt necesare 2 mutații, una în copia genei provenită de la mamă și una în copia genei provenită de la tată). De regulă, părinții copiilor afectați au doar o mutație în gena ATM, situație pe care o numim status de purtător. Purtătorii nu dezvoltă manifestările de boală, dar pot transmite mai departe mutația descendenților. În situația în care ambii părinți sunt purtători de mutații în gena ATM, riscul de a avea copii cu Ataxia Telangiectasia este de 25% pentru fiecare sarcină.
- Semne clinice
La ora actuală, se cunosc mai multe forme de manifestare clinică în ataxia telangiectasia. Cea mai tipică formă este forma clasică de boală, care include:
- Tulburări ale mersului și echilibrului, cu ataxie a trunchiului, cu debut precoce (între vârsta de 1 an și 4 ani)
- Tulburări ale vorbirii și articulării cuvintelor
- Imposibilitatea de a urmări obiectele cu privirea (apraxia oculomotorie)
- Infecții sinopulmonare repetate, ca urmare a imunodeficienței
- Traiecte vasculare dilatate la nivelul ochilor și zonelor tegumentare expuse la soare (teleangiectazii oculocutanate)
- Susceptibilitate la dezvoltarea cancerelor (în special leucemii și limfoame)
- Insuficiență ovariană precoce și instalarea menopauzei înainte de 40 de ani, la femei
- Semne de îmbătrânire prematură
Atât vârsta de instalare a primelor semne și simptome, cât și viteza de evoluție a bolii pot varia semnificativ, chiar și în cadrul aceleiași familii. Există și forme atipice de prezentare clinică, mai ușoare, cu debut mai târziu în viață, dar care sunt și mai dificil de depistat, în lipsa unei suspiciuni clinice înalte.
Purtătorii (cei care prezintă doar o singură mutație în gena ATM) nu dezvoltă manifestările de Ataxia Telangiectasia, dar prezintă un risc mai ridicat decât în populația generală de a dezvolta anumite forme de cancer (cancer mamar, cancer ovarian și cancer pancreatic). Astfel, un diagnostic de Ataxia Telangiectasia are impact atât asupra pacientului, cât și asupra familiei acestuia.
- Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de Ataxia Telangiectasia se realizează prin testare genetică, care pune în evidență existența a două mutații în gena ATM. Un alt test diagnostic care poate fi utilizat este immunoblottingul, care pune în evidență un nivel scăzut sau absent al proteinei ATM. Acest din urmă test este util mai ales în situația în care testarea genetică returnează un rezultat incert sau identifică doar o singură mutație. Alte investigații de laborator complementare sunt alfa-fetoproteina serică crescută, titru scăzut al imunoglobulinelor (IgG și IgA) și cariotipul din limfocitele periferice stimulate cu fitohemaglutinină care poate evidenția translocații (tipic, între cromozomii 7 și 14).
- Sfat genetic.
Ataxia Telangiectasia este o boală cu transmitere autozomal recesivă. În familiile în care un copil este diagnosticat cu Ataxia Telangiectasia, părinții sunt purtători de mutații în gena ATM. Purtătorii nu prezintă stigmatele bolii, ci doar un risc mai mare de a dezvolta anumite forme de cancer (mamar, ovarian, pancreatic) și, se pare, o predispoziție la a dezvolta boală coronariană ischemică și deces precoce de cauză cardiovasculară.Pentru fiecare sarcină a unui cuplu de purtători, riscul de a avea copii cu Ataxia Telangiectasia, cu fiecare sarcină, este de 25%. De obicei, pacienții afectați de Ataxia Telangiectasia nu au descendenți. Totuși, situații mai rare de acest fel au fost descrise. În lipsa unui caz de Ataxia Telangiectasia în familie, statusul de purtător poate fi descoperit, de exemplu, prin testare genetică în contextul unei agregări de cancere în familie. O altă situație în care poate fi detectat statusul de purtător este prin efectuarea unor teste genetice speciale destinate cuplurilor care doresc să procreeze și care detectează mutațiile părinților care au potențial de a fi transmise descendenților.
- Diagnostic prenatal.
În mod ideal, stabilirea statusului de purtător ar trebui să se realizeze în etapa de planificare a sarcinii, printr-o vizită la medicul genetician. Consultul genetic este cu atât mai important cu cât unul dintre parteneri este cunoscut deja cu o mutație în gena ATM, există deja cazuri de Ataxia Telangiectasia în familie, există eșecuri reproductive inexplicabile în cuplu, sau relația dintre parteneri este cu un grad mai ridicat de consangvinitate. Dacă în familie este cunoscută prezența bolii (Ataxia Telangiectasia) sau este cunoscut că cel puțin unul dintre parteneri este purtător, atât diagnosticul prenatal, cât și cel preimplantațional sunt tehnic posibile. Diagnosticul preimplantațional se realizează înaintea obținerii unei sarcini, atunci când se apelează la tehnica fertilizării in vitro. Practic, se testează genetic un număr limitat de celule din embrionii care urmează să fie implantați în uterul matern, în vederea depistării unei mutații de interes. Diagnosticul prenatal se realizează în momentul în care a fost deja obținută o sarcină, fie din vilozitățile coriale, fie din celulele fetale prezente în lichidul amniotic.
- Evoluție și prognostic.
Prognosticul pacienților cu Ataxia Telangiectasia este, în general, rezervat. Vârsta mediană de supraviețuire este de 25 de ani. Supraviețuirea poate fi mai îndelungată în formele non-clasice de boală. Principalele cauze de morbiditate și mortalitate în Ataxia Telangiectasia sunt boala cronică pulmonară și malignitățile.
- Posibilități de tratament, îngrijire și urmărire.
La ora actuală, nu există un tratament etiologic în Ataxia Telangiectasia. Mijloacele de tratament se adresează complicațiilor bolii, fără a exista modalități eficiente prin care evoluția să fie încetinită sau stopată. Pentru tulburările de ordin neurologic, se pot utiliza agenți farmacologici și terapii de recuperare. Pentru componenta de imundeficiență umorală, se pot administra imunoglobuline intravenos. Profilaxia prin vaccinare și tratamentul antibiotic judicios sunt strategii bine de urmat. Expunerea la radiații ionizante trebuie limitată pe cât posibil, dată fiind radiosensibilitatea acestor pacienți. Terapia cu antioxidanți de tipul vitaminei E și acidului alfa-lipoic pot avea rezultate bune în ameliorarea disfuncției mitocondriale prezentă la acești pacienți.