Polipoza adenomatoasă familială (FAP)

Ioan Simedrea

Definiţie clinică

Polipoza adenomatoasă familială este o boală ereditară rară, transmisă după modelul autozomal dominant, caracterizată prin dezvoltarea progresivă a sute până la mii de polipi adenomatoşi, situaţi electiv la nivelul colonului.

FAP face parte din marea familie a sindroamelor de polipoză gastro-intestinală, din care reţinem: sindromul Gardner, sindromul Turcot, sindromul Peutz-Jeghers, sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba, sindromul Gorlin, sindromul Cronkhite-Canada, boala Cowden, ş.a. Sunt autori care consideră sindromul Gardner drept o variantă a polipozei adenomatoase familiale, propunând renunţarea la denumirea de sindrom Gardner.

FAP şi cancerul ereditar nonpolipozic (HNPCC) sunt considerate astăzi cele mai comune modificări genetice asociate cu cancerul colorectal.

Frecvenţa bolii

FAP este o boală rară, a cărei evoluţie spre cancer colorectal este aproape regulă. Incidenţa cancerului colorectal este evaluată la aproximativ 80% din formele manifeste clinic de FAP şi doar de 9% la rudele asimptomatice.

Aspecte genetice

FAP este o boală ereditară, cu transmitere autozomal dominantă, ceea ce inseamnă că un părinte afectat poate transmite boala la jumătate din descendenţii săi. Boala este determinată de mutaţiile genei APC, situată pe cromozomul 5q21-22.

Gena APC codifică sinteza unei proteine cu multiple funcţii: în adeziunea intracelulară, în semnalizarea pe calea VNT, în stabilirea citoscheletului microtubular, posibil în apoptoză, ş.a. Gena APC posedă în secvenţa codată o serie de repetiţii în tandem ale unui număr mic de nucleotide. Acestea pot fi implicate în fenomenul derapării replicative, ducând la o mutaţie frameshift. Aproximativ 30% din pacienţii cu FAP au mutaţii APC de novo (survenite doar la copil), iar 95% din mutaţiile germinale sunt de tip nonsens. Această anomalie antrenează la nivelul colonului proliferarea nelimitată a celulelor epiteliale, cu dezvoltarea progresiva a polipilor adenomatoşi la acest nivel.

Semne clinice

Manifestările clinice ale FAP pot apare într-o combinaţie extrem de variabilă şi cu grade de severitate diferite.

Boala este în general asimptomatică până la pubertate, fiind diagnosticată în decada 20-30 ani, perioadă în care apar polipii adenomatoşi cu topografie digestivă, cel mai adesea colonică.

Simptomele de debut ale FAP constau din: dureri abdominale recurente uneori cu veritabile crize de subocluzie intestinală, paloare (anemie feriprivă), rectoragii, diaree.

În timp, tabloul clinic poate asocia şi alte manifestări:

• Osteoamele mandibulare şi maxilare apar la peste 90% din cazuri şi sunt considerate ca semn predictiv de FAP

• Hipertrofia congenitală a epiteliului pigmentar retinian (CHRPE) se constată la 55-90% din cazuri

• Dinţii supranumerari sau neerupţi pot apare la 33% din cazuri

• Osteoamele şi tumorile desmoide (5 – 10%).

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul FAP se sprijină pe criterii clinice nespecifice, endoscopice, imagistice şi pe testele genetice. Diagnosticul poate fi dificil de realizat în stadiile iniţiale ale bolii, la purtătorii asimptomatici şi la bolnavii cu mutaţii APC de novo. Astfel, toţi bolnavii cu simptomatologie clinică sugestivă, proveniţi sau nu din familii cu această boală, vor fi evaluate dupa următorul protocol:

• cercetarea hemoragiilor oculte în scaun (testul hemocult)

• colonoscopia, metoda ideală pentru obiectivarea polipilor. Evidenţierea a mai mult de 100 de polipi şi stabilirea structurii lor adenomatoase permite afirmarea diagnosticului de FAP. Necesită pregatire cu Fortrans

• irigografia cu dublu contrast. Necesită pregatire cu clisme evacuatorii

• ecografia transabdominală, hidrosonografia şi ecoendoscopia

• videocapsula endoscopică – permite un inventar complet al polipilor digestivi.

• CT spiral – permite reconstrucţia colonului

• testarea genetică – stabileşte localizarea mutaţiei la nivelul genei APC

Sfat genetic

Heterogenitatea genetică a bolii nu permite o abordarea diagnostică familială prin analiză indirectă. În familie, sfatul genetic vizează identificarea unei mutaţii constituţionale la unul din membrii afectaţi clinic. Urmărirea clinică a persoanei cu risc nu poate fi modulată printr-un test genetic decât dacă mutaţia identificată are o consecinţă dovedită.

Testarea genetică în FAP este considerată un standard pentru această boală şi se recomandă în următoarele situaţii:

• femeile suspectate de polipoză familială sau cancer ereditar nonpolipozic care doresc copii

• bolnav tânăr (20 – 30 de ani) la care s-au evidenţiat peste 20 de polipi intestinali

• descendenţii persoanelor afectate, la vârsta de 10 – 11 ani

• părinţi, fraţi sau surori cu polipoză familială sau cancer ereditar nonpolipozic

• anxietate mare faţă de riscul de a dezvolta boala

Trebuie reţinut că nu toate persoanele cu FAP sau HNPCC prezintă mutaţii APC specifice, iar siguranţa testului genetic nu atinge 100%. Un test genetic pozitiv pentru mutaţia APC nu semnifică dezvoltarea obligatorie a cancerului colorectal, dar creşte semnificativ riscul pentru această boala. Un test genetic negativ pentru mutaţia APC reduce riscul dezvoltării cancerului colorectal la cel întalnit în populaţia generală.

Diagnostic prenatal

FAP este o boală a adultului şi diagnosticul prenatal nu este justificat, ca urmare a problemelor etice pe care le ridică.

Evoluţie şi prognostic

Polipii adenomatoşi apar în jurul vârstei de 20 – 30 ani, numărul lor creşte odată cu vârsta, atingând cifre de sute sau mii. Localizarea electivă a polipilor este la nivelul colonului, dar pot fi evidentiaţi şi la nivelul antrului gastric, duodenului (în special în regiunea periampulară) şi ileonului.

Bolnavii cu FAP au un risc de până la 80% de a dezvolta, la un moment dat, cancerul colorectal. Datorită riscului oncogen foarte crescut a FAP, precum şi riscului familial al bolii de peste 50% la descendenţi şi la fraţi, se recomandă monitorizarea acestora după vârsta de 10 – 12 ani.

Prognosticul bolii este rezervat, fiind influenţat de măsurile profilactice, medicale şi chirurgicale.

Posibilităţile de tratament, îngrijire şi urmărire

Măsurile terapeutice vor ţine cont de faptul că polipii adenomatoşi involuează spontan după colectomie subtotală cu anastomoză ileo – rectală, proces susţinut de administrarea de antiinflamatoare non steroidiene (NSAIDs), inhibitori de ciclooxigenază- 2 (Cox - 2) şi vitamine.

Tratamentul medical se va baza pe următoarele măsuri:

• administrarea unei alimentaţii sărace în grăsimi şi bogată în fibre vegetale

• suplimentarea alimentaţiei cu calciu, vitamina C şi vitamina E.

• antiinflamatoarele non steroidiene - Sulindac (APO – Sulin, Clinoril).

• inhibitorii ciclooxigenazei – 2 (COX – 2), sub formă de Celecoxib (Celebrex).

Tratamentul chirurgical

La bolnavii cu polipi adenomatoşi reduşi sau absenţi la nivel rectal se recomandă colectomie subtotală cu anastomoza ileo – rectală. Formele de FAP cu adenomatoză vor beneficia de colectomie completă.

Dispensarizarea familiilor cu mutaţie APC confirmată începe la vârsta de 10-11 ani, când se va efectua testul genetic şi va începe screening-ul clinico – paraclinic. Supravegherea va începe cu o rectosigmoidoscopie şi se va continua cu o colonoscopie, efectuată din 3 în 3 ani. Descoperirea polipilor adenomatoşi, a CHRPE sau a altor manifestări sistemice, reprezintă argumente pentru recomandarea colectomiei profilactice între 17 şi 20 ani. În familiile fără mutaţii APC, rudele cu risc teoretic ar trebui monitorizate endoscopic, după un protocol riguros.

Viaţa cotidiană

Deoarece manifestările clinico – morfoligice ale FAP apar la adolescenţi şi adultul tânăr, copilăria acestor bolnavi este normală. Totuşi, odată cu dovedirea mutaţiei APC, copiii afectaţi trebuie să parcurgă un protocol de supraveghere endoscopică, nu tocmai comod. Măsurile profilactice privind riscul oncogen al FAP, în curs de evaluare, au în vedere ameliorarea calităţii vieţii acestor bolnavi.

User login

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer