Sindromul Marfan (SM)

Maria Puiu

Definiţie clinică

Sindromul Marfan este boală ereditară care se transmite după modelul autozomal dominant şi care afectează în primul rând scheletul, ochiul şi sistemul cardio-vascular. Afectarea cardio-vasculară este responsabilă de mortalitatea asociată sindromului.

Frecvenţa bolii

Frecvenţa SM este dificil de apreciat, datorită nerecunoaşterii şi nediagnosticării cazurilor mai puţin severe sau cu tablou clinic atipic. Se apreciază o frecvenţă de 1/3 000 - 5 000 de indivizi, fără predominanţă de rasă sau sex.

Aspecte genetice

SM este dat, în aproximativ 80% dintre cazuri, de o mutaţie a genei care specifică fibrillina (FBN1), genă situată pe cromozomul 15. Această genă este foarte mare, fiind constituită din 110 000 perechi de baze (o bază azotată fiind unitatea de structură a genei) repartizate în 65 exoni (parte a genei tradusă în proteină), separaţi prin introni (parte a genei care nu este tradusă în proteină). Talia genei FBN1 face ca studiul acesteia să fie lung şi dificil.

Semne clinice

Afectarea scheletică

Talia este tipică, înaltă şi la copil ca şi la adult depăşind valoarea corespunzătoare sexului şi vărstei. Fără îndoială, talia este rar cea a unui gigant şi depăşeşte excepţional 1,95 m la bărbat şi 1,85 m la femei. Anvergura, adică distanţa dintre extremitatea degetelor de la cele 2 mâini, atunci când braţele sunt ridicate în poziţie orizontală este adesea superioară valorii de 1. 05 x talia.

Braţele sunt lungi şi gambele sunt mari (dolicostenomelie). Oasele lungi sunt cu atât mai lungi cu cât sunt mai periferice, anomaliile sunt maximale la nivelul mâinilor: degetele sunt foarte lungi (arahnodactilie).

Deformaţia toracică constă în adesea în pectus excavatum sau carinatum (torace înfundat sau bombat).

Coloana vertebrală poate prezenta aspect de cifoscolioză. Aceste deformaţii se dezvoltă în cursul pubertăţii şi atunci când sunt foarte pronunţate pot justifica un tratament chirurgical, după ce creşterea este finalizată.

Hiperlaxitatea ligamentară poate fi responsabilă de o instabilitate a articulaţiilor. Piciorul plat este o complicaţie clasică şi frecventă.

Afectarea oculară

Globul ocular este adesea alungit, ceea ce contribuie la dezvoltarea unei miopii, ea însăşi fiind un factor de risc pentru dezlipirea de retină. Corneea este mai plată decât normal şi dilataţia pupilei este mai dificil de obţinut cu midriaticele uzuale, datorită unei hipoplazii a muşchiului pupilar. Cristalinul este adesea deplasat, datorită slăbiciunii ligamentelor oculare: sub-luxaţia cristalinului poate duce la ectopie de cristalin (luxaţie completă). Cataracta survine mai rapid la bolnavii cu sindrom Marfan.

Afectarea oculară este foarte variabilă şi se poate complica până la cecitate (orbire). Semnul diagnostic major al afectării oculare este deplasarea cristalinului (ectopie), prezent la 60 - 80% din pacienţi.

Afectarea cardio-vasculară

Principala anomalie cardio-vasculară asociată SM rămâne cea aortică: aorta se dilată iniţial tipic, în „bulb de ceapă”. Această dilataţie, interesând sinusul Valsalva, poate debuta in utero şi evoluţia sa este dificil de prevenit. Inainte de toate, riscul disecţiei sau rupturii aortice este o ameninţare care trebuie constant avută în vedere. Riscul este cu atât mai important cu cât aorta este mai dilatată şi se admite că riscul este acceptabil dacă diametrul aortei este mai mic de 55 mm. Fără îndoială, trebuie să se ţină cont şi de istoria familială: dacă în familie au existat disecţii sau rupturi care au survenit atunci când diametrul aortei nu atinsese 50 mm, dacă un părinte a fost victima unei disecţii aortice fără dilataţie importantă, bolnavul este predispus unui accident similar.

În afara problemelor legate de artera aortă, valva mitrală şi valva aortică, bolnavul poate prezenta şi alte anomalii cardiace. Astfel, prevalenţa aritmiilor ventriculare şi supra-ventriculare este mult mai mare la pacienţii cu SM faţă de populaţia generală. Mult mai rar se întâlnesc dilataţia ventriculară stângă sau tulburări de conducere cardiacă.

Alte manifestări:

Piele - Unii pacienţi au adesea contuzii (lovituri), care survin facil datorită fineţii pielii, diminuării grăsimii subcutanate şi eventual instabilităţii articulare care acompaniază laxitatea ligamentară. Cicatrizarea se face normal. In schimb, vergeturile sunt frecvente, apar la 2/3 dintre pacienţi, în zonele unde elasticitatea pielii este în mod special solicitată. Ele rezultă din disocierea fibrelor elastice, vizibilă histologic. Herniile sunt mai frecvente la bolnavii cu SM şi recidivează frecvent după chirurgie, necesitând adesea utilizarea plăcilor/plaselor speciale.

Plămâni - Complicaţia pulmonară clasică este pneumotoraxul spontan, prin ruptura unei bule apicale. Anomaliile probelor funcţionale respiratorii pot fi consecinţa deformaţiilor toracice.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul este adesea evident, când pacientul are antecedente familiale, un morfotip (aspect general) evocator, anomalii oculare, cardiace şi cutanate. Este mult mai dificil când semnele sunt mai puţin evidente şi diagnosticul nu se poate stabili, în practică, decât în urma confruntării datelor obţinute de diverşi specialişti, care, avizaţi, urmăresc decelarea unor anomalii minore. In mod special, în aceste cazuri, stabilirea diagnosticului de SM este un exemplu de colaborare interdisciplinară.

Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie tegumentară şi studiul imunohistochimic al fibrilinei. Analiza moleculară pentru identificarea mutaţiei este încă dificilă, dată fiind mărimea genei care specifică fibrilina.

Clasificare. Tipuri clinice

Pentru cazurile de SM la care diagnosticul este dificil de stabilit cu certitudine au fost stabilite criterii care ar putea ajuta. Dar şi stabilirea acestor criterii poate fi o problemă delicată şi echipe diferite propun diverse criterii. În 1986, criteriile Berlin, rezultat al unui adevărat consens şi în 1996 criteriile Gand, care încearcă să integreze progresele geneticii dar care sunt încă subiect de discuţie pentru diverse echipe de specialişti.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Tratament medical: beta blocantele sunt administrate cu succes, la orice vârstă. Tratament chirurgical: după consultaţia într-un serviciu de chirurgie cardio-vasculară, se poate recomanda montarea unei proteze aortice, atunci când diametrul aortei depăşeşte 5 centimetri. In aceste condiţii rezultatele vor fi excelente. Operaţia este bine suportată şi ameliorează speranţa de viaţă a bolnavilor cu SM, dacă diagnosticul a fost stabilit precoce şi intervenţia practicată în timp util. Este dificil pentru medicul de familie să stabileasca evoluţia bolii şi chiar diagnosticul întrucât pregătirea sa universitară în domeniul bolilor rare este redusă.

Sfat genetic

Penetranţa genei este foarte ridicată, asta înseamnă că cei care prezintă mutaţia genetică specifică sunt aproape întotdeauna şi bolnavi. Unul dintre părinţii copilului afectat este deci bolnav, mai puţin cazurile cu mutaţie de novo. Mutaţiile de novo cauzează SM la 1/3 - 1/4 din cazuri.

Copilul unui bolnav are o şansă de 50% de a fi la rândul său afectat şi dacă este afectat, va transmite boala la 50% dintre copiii săi, indiferent de sexul lor (1 copil afectat din 2).

Diagnostic prenatal

Dacă mutaţia este demonstrată la cazul index, diagnosticul prenatal este teoretic posibil. Practic el este extrem de dificil încă datorită dimensiunii mari a genei care specifică fibrilina.

Evoluţie şi prognostic

Afectarea cardio-vasculară condiţionează prognosticul vital al bolnavului cu SM. Ancheta familială, cuplată ecocardiografiei, permite o urmărire regulată iar tratamentul beta-blocant prescris şi introducerea tehnicilor chirurgicale de înlocuire a arterei ascendente a redus substanţial riscul morţii subite şi a îmbunătăţit calitatea vieţii acestor bolnavi. Problemele cardio-vasculare sunt astăzi în mod particular critice în perioada de sarcină. Problemele femeilor cu SM sunt legate de stabilirea riscurilor unei sarcini: riscul principal este cel cardiac, pe care îl va stabili şi gestiona ginecologul împreună cu geneticianul şi cardiologul, cel de-al doilea risc este acela de a transmite boala, la jumătate din copii, indiferent de sex.

Viaţa cotidiană

Dacă problema cardiacă este sub control, la fel cea oculară, cu indicaţii şi unele restricţii legate de efort fizic, aceşti copii şi apoi adulţi pot avea o activitate cotidiană obişnuită şi o viaţă aproape similară cu a unui individ sănătos.

User login

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer