Hipotiroidismul congenital (HC)

Aurelia Szekely

Definiţie clinică

Hipotiroidismul congenital este un sindrom cauzat de insuficienta aprovizionare a ţesuturilor cu hormoni tiroidieni, apărut la naştere. Se caracterizează prin imaturitate neurologică, infiltrat mixedematos, hipometabolism.

Frecvenţa bolii

HC este cea mai frecventă boală endocrină a copilăriei. În USAfrecvenţa este de 1 caz la 4000 de naşteri. Programele de screening din lume menţionează la nou-născut o prevalenţă a HC de 1/3.000 până la 1/5.000. Forma severă, mixedematoasă, este mult mai rară. În zonele geografice cu deficit de iod în apă şi în sol, numite guşogene, sau endemice, frecvenţa este mai mare.

Aspecte genetice

 HC poate avea cauze multiple:

• Disgenezii tiroidiene - aplazie, hipoplazie: lipsa totală sau parţială a glandei tiroide. Este cauza cea mai frecventă a hipotiroidiei congenitale, răspunzătoare de formele cele mai severe.

• Ectopia tiroidiană (glanda tiroidă nu se află la locul ei). Ea se poate dezvolta la baza limbii, în structura limbii, în faringe, în mediastin etc., de obicei cu o structură hipoplazică.

• Tulburări de hormonogeneză: glanda tiroidă există, dar nu pot sintetiza hormonii specifici (lipsa sau modificarea genelor TPO, NIS, Tg, tulburări congenitale ale receptorului TSH).

• Tulburări congenitale ale receptorilor pentru hormonii tiroidieni din ţesuturi.

• Foarte rar cauza hipotiroidiei congenitale este o afecţiune tiroidiană sau un tratament aplicat mamei în timpul sarcinii: lipsa sau excesul de iod, tratament radioactiv, tratament antitiroidian în exces, transfer de anticorpi antitiroidieni prin placentă .

• Alte boli severe ale nou născutului ( nerfoza congenitală)

O parte a cazurilor de hipotiroidie congenitală sunt de origine genetică. Aspectul genetic este polimorf. Unele modificări se transmit autozomal recesiv. Hipotiroidia congenitală poate face parte din afecţiuni congenitale complexe, de exemplu sindromul Di George.

Una din cauzele HC este incapacitatea glandei tiroide de a capta iodul. Captarea iodului este asigurată de „pompa de iod”, (NaIsymporter~NIS), determinată genetic. Gena NISse află pe braţul scurt al cromozomului 19 (19p12 - p13.2) şi are 15 exoni.

Mutaţia genei NISpoate cauza guşă, hipotiroidie, mixedem congenital.

Proteina cea mai importantă din glanda tiroidă este tireoglobulina (Tg), absolut necesară pentru producerea hormonilor tiroidieni. Gena răspunzătoare pentru sinteza ei se află pe cromozomul 8, una dintre cele mai voluminoase, conţinând 42 exoni. Un defect genetic al acestei gene, poate determina HC.

În toate fazele de sinteză ale hormonilor tiroidieni, exceptând cumularea de iod, enzima TPO (thyreoid - peroxydase) are un rol decisiv. Sinteza ei este determinată de o genă aflată pe cromozomul 2, cu 17 exoni. Orice tulburare a funcţionalităţii enzimei cauzează hipotiroidie sau mixedem.

O cauză rară a HC este rezistenţa generalizată la hormoni tiroidieni ( GRTH ), sau rezistenţa hormonală periferică. Valorile ridicate atât a T3, T4 cât şi a TSH sunt caracteristice. Pare să fie de origine foarte heterogenă, se transmite autozomal dominant sau recesiv.

În unele cazuri de hipotiroidie congenitală se pot detecta mutaţii la nivelul genei receptorului TSH.

Semne clinice

La naştere:

• suprapurtarea sarcinii

• greutate mare la naştere

• persistenţa icterului neonatal

• plâns răguşit, dispnee, cianoză, hipotermie, bradicardie

Nou născutul cu hipotiroidie congenitală nu este interesat de anturaj, doarme aproape permanent, nu este interesat nici măcar de supt, regurgitează frecvent. Semnele sunt uneori ameliorate de cantitatea mare de hormoni tiroidieni din laptele mamei.

La 4-8 săptămâni:

• macroglosie - limba creşte în volum

• abdomen mare, frecvent hernie ombilicală

• piele uscată, palidă, rece

• sugarul este prea liniştit, apatic, constipat

• creşte normal în greutate, dar nu şi în lungime

• creşterea osoasă întârziată, aspect de nanism disproporţionat, cu cap mare, gât scurt, membre scurte faţă de corp, nas mic, gură mare, buze groase.

Dupa 2 ani apare evidentă retardarea dezvoltării psihice: vorbirea apare târziu, copilul este apatic, somnolent, cu tulburări de atenţie, memorie. Poate apare idioţia, surditatea, surdomutitatea. Copilul nu creşte suficient în înalţime, are tulburări de mers, tulburări de dentiţie, mai târziu, tulburări de pubertate.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Pe lângă semnele clinice prezentate anterior şi date anamnestice ale mamei cu privire la afecţiuni, în primul rând ale glandei tiroide, pentru stabilirea diagnosticului sunt utile determinările hormonale la nou născutul suspicionat de HC.

Alte investigaţii utile: determinarea tireoglobulinei, a anticorpilor antitiroidieni, metode imagistice.

TSH-ul, hormonul stimulator al glandei tiroide, trebuie determinat în a 5-a zi de la naştere, mai ales în zonele numite endemice, unde aportul de iod prin alimentaţie este scăzut. O valoare mare a acestuia este primul indiciu de laborator pentru diagnosticarea hipotiroidiei congenitale. Investigaţia trebuie repetată şi trebuie determinaţi şi hormonii tiroidieni, (T3, T4, FT3, FT4 ), pentru confirmare se urmăreşte valoarea scazută a FT4.

La clarificarea etiologiei ajută determinarea anticorpilor anti-TPO, anti-Tg. Lipsa Tg este un indiciu pentru aplazie.

Ultrasonografia, rioiodcaptarea pot fi de folos.

Examinarile radiologice relevă întârzierea vârstei osoase.

Profilaxie. Sfat genetic

Profilaxia HC are în vedere stabilirea unui diagnostic precoce, care să asigure prevenirea sechelelor invalidante. În numeroase ţări, printre care şi România, se recurge la screening-ul hipotiroidismului, prin dozarea TSH-lui sau a T4, prin metoda „dry spot” pe hartie de filtru.

Având în vedere diversele cauze ale HC, diagnosticul etiologic, al formei clinice şi sfatul genetic sunt dificile şi necesită o abordare temeinică.

Dishormonogeneza tiroidiană (deficienţele enzimatice) se referă la erori de sinteză, de secreţie şi utilizare a hormonilor tiroidieni şi sunt afecţiuni cu transmitere autozomal recesivă.

În astfel de cazuri ancheta familială riguroasă şi depistarea unor căsătorii în consangvinitate pot orienta diagnosticul şi facilitează sfatul genetic adecvat.

HC fără guşă este generată de modificări structurale ale glandei tiroide, cunoscute sub denumirea de disgenezie tiroidiană. Disgenezia tiroidiană este răspunzătoare de aproximativ 80% dintre cazurile de HC şi include aplazia, hipoplazia şi angenezia glandei tiroide.

În vederea unei profilaxii eficiente autorităţile au obligaţia de a suplini aportul de iod al locuitorilor din zone endemice, prin iodarea sării de bucătărie, a alimentelor comercializate. Aceste zone trebuie circumscrise şi evaluate periodic. Eventual se poate dispune administrarea suplimentară de iod la categoriile de populaţie cu risc crescut (copii, gravide).

Medicii şi gravidele vor acorda importanţa cuvenită pentru:

• Asigurarea necesarului de iod la gravide

• Evitarea excesului de iod la gravide

• O eventuală afecţiune tiroidiană a gravidei trebuie corect tratată, în special evitată supradozarea cu antitiroidiene de sinteză în cazul hipertiroidiilor şi echilibrarea corectă a hipotiroidiilor

• În cazul hipotiroidiei congenitale a mamei sau a tatălui consultul genetic în vederea acordării unui sfatul genetic adecvat este obligatoriu.

Diagnostic prenatal

Rar poate fi invocat şi se bazează pe urmărirea sistematică a sarcinii prin ecografie.

Evoluţie şi prognostic

După evoluţia sa, hipotiroidismul primar la nou-născut este permanent sau tranzitoriu. Hipotiroidismul primar permanent include hipotiroidia congenitală disgenetică sau dishormonogenetică menţionate anterior.

In absenţa unui tratament adecvat, la copiii cu HC, apare retardul creşterii, care devine evident la 3-6 luni, însoţit de modificari în dezvoltarea neuropsihică şi apariţia unor tulburari neurologice.

HC poate fi însoţit de alte malformaţii ale aparatului cardiovascular (stenoza pulmonară, defect septal atrial sau ventricular). De asemenea, HC apare mai frecvent în trisomiile 21 şi 18. Evoluţia bolii depinde de toate aceste asocieri comorbide şi este important ca ele să fie suspectate şi să se facă investigaţiile utile în diagnosticarea lor. Prezenţa lor poate complica evoluţia bolii şi necesită o abordarea specifică.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

HC este o boală tratabilă. Exceptând cazurile rare, în care cauza bolii este reprezentată de o afecţiune tiroidiană sau un tratament al mamei şi se poate vindeca în timp, marea majoritate a cazurilor necesită tratament permanent, toată viaţa.

Se administrează hormoni tiroidieni pe cale orală (tablete).

Se suplineşte astfel ceea ce organismul nu este în stare să producă. Începând tratamentul cât mai repede, se poate asigura o dezvoltare normală a copilului.

Dozajul preparatelor tiroidiene se face în funcţie de nivelul cirulant al hormonilor tiroidieni şi se ajustează periodic, după determinări de laborator.

În cazuri rare, grave, modificările ireversibile s-au produs deja în viaţa intrauterină. Aceste tulburări, în special neuropsihice, nu pot fi modificate, dar un tratament substitutiv continuu previne agravarea lor şi asigură o dezvoltare normală în continuare.

User login

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer