Hemofiliile A şi B

Margit Şerban, Mihaela Bătăneanţ

Definiţie clinică

Hemofilia A este o afecţiune congenitală care se transmite ereditar, recesiv legat de X, caracterizată prin sinteza cantitativ diminuată sau calitativ alterată a factorului VIII de coagulare (fVIII).

Afecţiune menţionată încă din antichitate de către Talmud (sec. IIe.n.), a fost descrisă pentru prima dată în literatura medicală în 1793 de către un autor rămas necunoscut. În 1820 Hoppf foloseşte pentru prima dată termenul de hemofilie şi abia după anul 1952, consecutiv lucrărilor lui Aggeler, Biggs si Schulman s-a separat hemofilia în formele sale: hemofilia A, hemofilia B şi boala Rosenthal.

Frecvenţa bolii

Hemofilia Aeste cea mai frecventă coagulopatie ereditară şi reprezintă 80% din sindroamele hemofilice. Incidenţa sa este de 12-13/100.000 de naşteri, iar prevalenţa de 13-18/100.000 de persoane de sex masculin. Conform unei anchete OMS, numărul total de bolnavi hemofilici pe glob este apreciat la peste 100.000, hemofilia Având o pondere de 4-5 ori mai mare decât hemofilia B. Răspândirea bolii pe glob este fără preferinţă pentru o anumită rasă sau regiune geografică.

Aspecte genetice

Gena care codifică sinteza factorului VIIIeste situată pe braţul lung al cromozomului VIIIşi se transmite ereditar X-linkat recesiv atât ca tip cât şi cantitativ, în sensul determinării severităţii deficitului de fVIII. Structura genei este cunoscută, conţinând 26 exoni şi 25 introni şi a fost clonată. Cele mai importante tipuri de defecte genetice sunt: inversiile comune (răspunzătoare pentru 20% din cazurile de hemofilie şi 50% din cazurile cu formă severă de hemofilieA), deleţii mari (însoţite în > 30% din cazuri de inhibitori), duplicaţii, inserţii, deleţii multiple asociate, translocaţii complexe şi defecte genetice mici (depistate în 75% din cazurile de hemofilie).

Semne clinice

Deşi este o afecţiune congenitală, manifestările hemoragice rareori apar din perioada neonatală (6% din cazuri), diagnosticul precizându-se, de obicei, după vârsta de sugar (32% din cazuri) iar în 30-40% din cazuri la vârsta de adult. 1-2% din nou-nascuţii cu hemofilie pot prezenta hemoragie intracraniană, cefalhematomul putând fi sugestiv la nou-născutul cu antecedente familiale pozitive. Manifestările clinice sunt mai evidente odată ce copilul devine mai activ şi mai expus traumatismului.

Cele mai frecvente manifestări hemoragice sunt:

• sângerarea intraarticulară (hemartroza) este de departe cea mai caracteristică manifestare pentru hemofilie, hematoamele musculare superficiale,

• hematuria, abundentă şi repetitivă, antrenând colica renală la 20% din bolnavi,

• hemoragiile postoperatorii sau după intervenţii stomatologice, în sfera ORL,

• hemoragiile digestive, expresie a bolii ulceroase, hemoragiile meningo-cerebrale,

• hemoragia spontană în spaţiul interfascial al musculaturii abdominale, mai ales în muşchiul ileopsoas, cu extensie frecventă retroperitoneal şi intraperitoneal

• sângerarea prelungită la locul puncţiei venoase sau formarea de hematom la locul injecţiei intramusculare.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul de hemofilie Aeste suspectat în faţa unui bolnav de sex masculin cu sau fără antecedente familiale care prezintă fie o sângerare prelungită, fără tendinţă la oprire spontană, fie hemoragie profundă provocată, cu tendinţa de oprire tardivă, prin creşterea tensiunii locale şi compresiune vasculară.

Confirmarea prin explorări de laborator parcurge mai multe etape succesive:

• evidenţierea hipocoagulabilităţii globale prin prelungirea timpului de coagulare, a timpului Howell, a toleranţei la heparină şi a constantei „r + k” pe trombelastogramă;

• localizarea acestei deficienţe la nivelul fazei de tromboplastinoformare endogena printr-un consum de protrombină scurtat iar TPT si TPTAprelungit, asociind un timp Quick normal;

• evidenţierea afectării f VIIIprin corecţia consumului de protrombină, timpului Howell şi TPT cu plasmă proaspătă şi plasmă adsorbită;

• dozarea de f VIII, precizând astfel forma clinică de hemofilie;

• punerea în evidenţă a anticorpilor circulanţi, una dintre complicaţiile cele mai importante ale bolii.

Diagnosticul hemofiliei Apoate fi dificil de pus în perioada de nou-născut datorită faptului că TPT şi TPTAsunt în mod obişnuit alterate la nou-născut iar f VIIIcreşte în mod reactiv la stresul hipoxic al naşterii; de aceea pentru confirmarea diagnosticului, nou-născuţii suspecţi de a avea hemofilie trebuie urmăriţi pe o perioadă de săptămâni-luni.

De asemenea, erori de diagnostic pot fi legate şi de recoltarea dificilă, adeseori întâlnită la copilul mic, când în sângele prelevat se antrenează şi urme de tromboplastină tisulară care falsifică rezultatul.

Sfat genetic

În 60% din cazuri, hemofilia Acunoaşte o agregare familială, astfel încât femeile XXp sunt conductoarele bolii iar boala se manifestă clinic la indivizii de sex masculin XpY. În 40% din cazuri nu se poate preciza caracterul familial, însă înainte de a le considera sporadice, şi deci mutaţii „de novo”, trebuie luate în considerare ilegitimitatea, posibilitatea existenţei unor cazuri subclinice familiale, generaţii succesive doar de femei purtătoare a tarei sau falsificarea istoricului de către familie.

Uneori este dificil de estimat riscul de a fi purtătoare prin simpla studiere a arborelui genealogic şi de aceea se utilizează analize matematice a datelor arborelui genealogic, rezultatele exprimându-se ca probabilităţi.

Una din modalităţile de prevenţie a bolii constă în stabilirea stării de purtător, acesta fiind indispensabil, pe de o parte pentru evaluarea riscului hemoragic în condiţii extreme (traumatisme majore) chiar la femeia respectivă, pe de altă parte, pentru precizarea riscului de hemofilie la descendenţi.

În formele familiale de hemofilie, toate descendentele unui bolnav hemofilic sunt purtătoare. Mai dificilă este detectarea purtătoarelor în formele sporadice, intrând în discuţie statusul de purtător ascuns, rămas nedetectat, urmare a unei mutaţii „de novo” la mamă sau la bolnavul hemofilic. În aceste situaţii se va apela la determinările larg accesibile coagulometrice ale f VIIIC care permit diagnosticul de ppurtător cu o acurateţe de 35-75%. Însă valori normale ale f VIIIC nu pot exclude diagnosticul de purtător deorece concentraţiile acestuia sunt dependente de numeroşi factori: cresc în condiţii de stress, sarcină, sub tratament anticoncepţional, la cei din grupul A, B sau AB. Aceste dificultăţi sunt depăşite de posibiliatea diagnosticului genetic a purtătoarelor, prin aceleaşi metode menţionate, reuşita lor înregistrându-se în peste 90% din cazuri.

Diagnostic prenatal

Prevenţia radicală a bolii se realizează prin sfatul genetic de întrerupere a sarcinilor cu feţi afectaţi. Riscul de boală la făt se poate cuantifica, pe de o parte prin determinarea prenatală în săptămânile 18-22 de sarcină, a sexului fetal, pe de altă parte prin măsurarea radioimunologică în sângele fetal a factorilor VIIIAşi VIIIC.

De asemenea se poate efectua diagnosticul prenatal genetic din biopsia vilozităţilor coriale, în săptămânile a 10-11-a de sarcină, prin metode de biologie moleculară indirectă (restriction fragment lenght polymorphism =RFLP) sau directă (identificarea mutaţiilor individuale). Astfel se poate întrerupe în mod ţintit şi în primul trimestru sarcina cu fătul bolnav.

Evoluţie şi prognostic

Ca urmare a terapiei substitutive corecte cu f VIII, evoluţia bolnavilor hemofilici este considerabil ameliorată. Prognosticul quo ad vitam este puţin afectat, ponderea mortalităţii prin boală fiind estimată la 3%; proporţia celor ce supravieţuiesc 60 de ani este totuşi numai de 2,6% la bolnavii hemofilici.

Hemofilia A, în condiţiile evoluţiei naturale, se caracterizează printr-o varietate de complicaţii, unele datorate bolii, altele datorate tratamentului. Frecvenţa acestor complicaţii depinde nu numai de severitatea bolii, ci şi de calitatea tratamentului, mai ales de administrarea profilactică a f VIII, şi de vârsta bolnavului la iniţierea acestui tip de substituţie. Ele sunt reprezentate de:

• Complicaţii datorate bolii: artropatia conică hemofilică, complicaţii senzoriale: cecitate, surditate; complicaţii neurologice intracraniene şi intraspinale; leziuni nervoase periferice induse de compresiuni mecanice prin hematoame extensive; ischemia periferică; fracturile pe os patologic; pseudochiste în fascia musculară, în muşchi şi subperiost.

•Complicaţiile datorate tratamentului: accidentele transfuzionale: febră, reacţii alergice, infecţiile nozocomiale sunt cele care au întunecat prognosticul hemofiliei.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Tratamentul hemofiliei Aare ca obiective prevenirea şi combaterea accidentelor hemoragice în vederea prelungirii vieţii şi a minimalizării dizabilităţilor, cu asigurarea confortului general fizic, psihic şi social, contribuindu-se la fiecare bolnav, în parte, la dezvoltarea şi atingerea întregului său potenţial creator.

• Baza tratamentului este substituţia cu factor VIII, care trebuie să fie cât mai pur, cât mai concentrat (pentru a evita încărcarea volemică, mai ales la vârstele mici), derivat din sânge şi inactivat viral sau obţinut prin inginerie genetică (factor recombinant). Dozele de f VIIIcare trebuie administrate depind de forma de boală, de sediul sângerării, de severitatea accidentului hemoragic, de necesitatea intervenţiei chirurgicale şi de tipul acestei intervenţii.

• Tratamentul trebuie realizat într-un centru clinic de hemofilie sau sub conducerea acestuia, centru care să vizeze o abordare pluridisciplinară a bolnavului, având obligaţia asigurării colaborării clinicianului hematolog cu medicul ortoped, infecţionist, fizioterapeut şi recuperator, stomatolog, psiholog, terapeut ocupaţional, genetician, dietetician, asistent social, etc.

Măsurile de ordin general, adresate bolnavului cu hemofilie sunt extrem de complexe, adaptate formei de boală şi complicaţiilor instalate în timp:

• contraindicarea unor manevre medicale sângerânde, a intervenţiilor chirurgicale, ORLşi stomatologice sângerânde fără pregătire substitutivă pre-, intra- şi postintervenţie şi restrângerea lor la indicaţiile imperative;

• evitarea medicaţiei antiagregantă trombocitară (cu deosebire aspirina), în formele severe chiar ibuprofenul şi naproxenul, analgezicele recomandate fiind paracetamolul şi codeina; nu se va aplica gheaţă direct pe tegumentele neprotejate;

• evitarea imoilizării prelungite şi folosirea aparatului gipsat circular;

• Osteotomia corectoare, artroplastia de rezecţie sau artroplastia cu proteză articulară sunt indicate în stadiile avansate de artropatie cronică hemofilică.

•Recuperarea locomotorie. Hidroterapia este una dintre metodele cele mai recomandate pentru această categorie de bolnavi.

Viaţa cotidiană

În condiţiile unei terapii corecte, bolnavul hemofilic poate duce o viaţă apropiată de a persoanelor lipsite de boală.

Regimul de viaţă, cuprinzând activitatea fizică, sportul, vacanţa, orientarea şcolară şi profesională, trebuie să ţină cont de riscul de sângerare, favorizat de: ortostatismul şi mersul prelungit, cu precădere pe teren denivelat, de traumatismele mecanice, contuzii, înţepături, tăieturi, etc. Regimul de viaţă, eforturile fizice permise sunt foarte diferite, în dependenţă de bolnav, dar mai ales de tratament; substituţia generoasă putând permite chiar activitatea sportivă (mai puţin fotbal, hochei, rugby şi alte sporturi de contact), în timp ce, în absenţa acesteia, chiar ortostatismul şi mersul prelungit pot deveni traumatizante.

În condiţiile substituţiei insuficiente, cum este cazul ţării noastre, restricţiile legate de regimul de activitate fizică trebuie respectate începând din prima copilărie şi pe tot parcursul vieţii, în viaţa profesională, personală şi de familie. Astfel, bolnavul trebuie să fie implicat în sistemul său de tratament şi îngrijire, să fie instruit el şi familia sa spre buna cunoaştere a bolii sale, a limitelor şi restricţiilor ce trebuie respectate, a riscurilor şi a măsurilor de intervenţie de urgenţă în diferite situaţii. El trebuie să participe în cunoştinţă de cauză la propria terapie şi trebuie asistat din punct de vedere psihologic şi trebuie ajutat să se integreze social.

Din păcate, spitalizările frecvente, prezenţa handicapurilor invalidante fac ca o parte din bolnavii hemofilici să sporească rata abandonului şcolar în ţara noastră, fără a putea să se integreze social şi profesional.

User login