Epidermoliza buloasă

Mihail Voloşciuc

 

Definiţie clinică

De fapt, termenul de „epidermoliză buloasă” este impropriu deoarece leziunile „epidermice” se observă doar la câteva entităţi, la celelalte există leziuni mai profunde, joncţionale sau dermice. El se foloseşte în continuare deoarece este de mult timp încetăţenit.

În realitate există un grup heterogen (aproape 30) de afecţiuni ereditare veziculoase interesând pielea dar şi mucoasele, mai ales mucoasa orală. Veziculele apar mai ales in zona unde a survenit un traumatism al tegumentului, pentru unele căldura este un factor favorizant, altele se manifestă prin vezicule ce apar spontan.

Astăzi, aceste afecţiuni se clasifică pe baza: nivelului la care se produce clivajul ce explică bula, semnelor clinice mai importante, modului de transmitere genetică, în IV tipuri principale:

I. Forme intraepiteliale, necicatriceale cu transmitere autozomală dominantă, autozomală recesivă şi legată de X

II. Forme joncţionale, caracterizate în primul rând prin fenomene atrofice ale pielii cu transmitere autozomală recesivă

III. Forme dermolitice, atrofice şi cicatriceale cu transmitere autozomală dominantă şi recesivă

IV. Forme dobândite, neereditare

Frecvenţa bolii

Fiind vorba despre numeroase forme clinice, frecvenţa lor este foarte diferită de la forme destul de frecvente pâna la forme foarte rare.

Aspecte genetice

Formele dermolitice se datoresc aproape exclusiv unor mutaţii dominante sau recesive ale genei pentru „collagen VII, alfa -1- polypeptide” (COL7A1) genă situată în regiunea 3p21.3; câteva au locaţie necunoscută.

În formele joncţionale se remarcă mutaţii autozomale recesive afectând gene situate în regiunile 1q31, 1q32, 1q25 – q31, 10q24.3, 17q11 – qter, 18q11.2, altele au locaţie necunoscută

Formele intraepiteliale se datoresc unor mutaţii variate, autozomale dominante, recesive sau legate de X ale unor gene situate în regiunile 8q24, 12q13, 17q12 – q21, Xq27.3 – qter Semne clinice

Semnul clinic esenţial este:

• vezicula, care poate să apară neonatal sau mai târziu, în diferite regiuni ale corpului, localizat sau generalizat, pe piele sau / şi pe mucoase, poate fi permanentă sau tranzitorie, se poate vindeca spontan sau poate lăsa plăgi, sinechii şi cicatrici, etc., toate acestea depind de forma clinică a afecţiunii dar mai ales de nivelul la care se produce clivajul între straturile tegumentului.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul clinic este adesea dificil din cauza numeroaselor subtipuri ce imbracă aspecte uneori asemănătoare dar si din cauza faptului că aceeaşi mutaţie se poate manifesta diferit în aceeaşi familie sau în familii diferite (expresivitate variabilă). De aceea, diagnosticul de laborator bazat pe electronomicroscopie, imunofluorescenţă, studii imunohistochimice poate aduce o contribuţie importantă în diagnostic. Totodată, identificarea bazelor moleculare ale acestor variate subtipuri, identificarea şi clonarea genelor responsabile pot contribui la explicarea manifestărilor clinice şi la descifrarea mecanismelor joncţiunii dermo-epidermice.

Evoluţie şi prognostic

Există forme uşoare (simple), forme distrofice cu leziuni evolutive invalidante şi chiar forme letale.

Tipuri (exemple)

1. Epidermoliza buloasă simplă tipul Koebner

Face parte dintre formele intraepiteliale. Apare precoce, neonatal sau ceva mai târziu când copilul are mişcări active. Leziunile se produc mai frecvent în punctele de fricţiune sau traumă la nivelul picioareor, mâinilor, gâtului, mai rar la glesne, genunchi, trunchi sau coate. După vârsta de 3 ani deobicei numai mâinile şi picioarele vor fi afectate. Unghiile sunt normale. Acest tip are tendinţa de a se ameliora la pubertate. Căldura este un factor important de accelerare a apariţiei leziunilor buloase. Poate prezenta manifestări orale ocazionale, leziunile nu sunt prea grave şi atunci când există, dinţii nu sunt afectaţi.

Se transmite dominant autozomal şi se datorează unor mutaţii ale genei keratin 5 (KRT5) situată în regiunea 12q13 sau keratin 14 (KRT14) din regiunea 17q12 – q21.

Tipul Koebner nu e fundamental deosebit de tipul Dowling – Meara care se datoreşte unor mutaţii în aceleaşi gene şi este mai sever, bule seroase şi hemoragice în orice parte a corpului dar mai frecvente pe palme, plante, pe trunchi, la gât, în jurul gurii. Există şi diferenţe între imaginile la microscopul electronic. De asemenea trebuie diferenţiat de tipul Weber – Cockayne care afectează numai picioarele; acest tip e mai frecvent, apare după vârsta de 1 an şi nu prezintă manifestări orale.

2. Epidermoliza buloasă generalizată gravă tipul Herlitz

Este o formă joncţională gravă (letală). Leziunile buloase apar la câteva ore după naştere cu vezicule uneori hemoragice la baza unghiilor care devin moi. Urmează în curând afectarea progresivă a trunchiului, ombilicului, feţei, scalpului şi extremităţilor. Palmele şi plantele nu sunt niciodată afectate. Leziunile apar fără stimulare traumatică.

Un număr de copii mor în primele luni de viaţă deobicei prin suprainfecţii secundare. Cei care supravieţuiesc nu prezintă fuziuni ale degetelor, mâinile şi picioarele fiind uşor afectate. Copiii prezintă anemie, retard al creşterii şi unghii distrofice. Manifestările orale sunt precoce şi accentuate afectând dentiţia.În jurul gurii sunt cruste persistente şi ţesut de granulaţie. Modificări tipice la microscopia electronică. 37,4% mor în primul an de viaţă, 45,6% până la 5 ani, supravieţuirea până la pubertate este exceptională.

Se transmite autozomal recesiv şi se datorează unor mutaţii în genele diferitelor lanţuri ale lamininei (LAMA3, LAMB3, LAMNB2, LAMC2) şi /sau genele unor componente ale hemidesmozomilor (plectina, integrina). Identificarea acestor mutaţii face posibil diagnosticul prenatal şi preimplantator al bolii în familiile cu risc.

Tipul letal Herlitz - Pearson trebuie diferenţiat de epidermoliza buloasă joncţională distrofică cu debut tardiv şi debilitate mintală care este un sindrom distinct cu transmitere autozomală recesivă. Există deasemenea şi o formă distrofică dominantă (hipertrofică) Cocayne – Touraine caracterizată prin apariţia unor cicatrici roz, aplatizate la nivelul gleznelor, genunchilor, mâinilor coatelor şi picioarelor; milia este o leziune comună dar mai puţin frecventă ca în formele distrofice recesive. Unghiile sunt groase şi distrofice (80% din cazuri), conjunctiva, corneea şi dinţii nu sunt niciodată implicate. Aproximativ 20% se schimbă după vârsta de 1 an, poate surveni o hiperhidroză a palmelor şi plantelor, boala pare a se ameliora cu vârsta.

3. Epidermoliza buloasă cicatriceală tipul Hallopeau – Siemens

Este o formă dermolitică gravă. Bulele apar la scurt timp după naştere la locurile de presiune, traumatism sau chiar spontan. La copilul mic, locurile cele mai afectate sunt picioarele, fesele, scapulele, coatele, degetele, occiputul. La copilul mare sunt implicate mai ales mâinile, picioarele, genunchii şi coatele. Daca bula se rupe sau se ridică crusta apare o suprafaţă dureroasă de tesut viu. Lichidul din bule este mai întâi steril apoi se infectează şi devine sanguinolent. După vindecare bula este înlocuită cu o cicatrice keloidă ce duce la contracţie. Acestea pot afecta structurile osoase şi interfera creşterea pănă la nanism. Frecvent mâinile sunt înglobate într-un sac epidermic ca o mănuşă. Unghiile sunt extrem de implicate, fiind distrofice sau absente, poate fi afectată pilozitatea şi frecvent poate să apară hiperhidroza palmelor şi plantelor. Sunt afectaţi şi ochii, leziuni conjunctivale, blefarită, simblefaron, keratită, opacităţi corneene şi vezicule. Disfonie (voce răguşită), afonie, disfagie, stenoză esofagiana datorate bulelor din laringe, faringe, esofag. Sunt afectate în principal mâinile, picioarele esofagul. Leziunile orale sunt constante, îngroşarea mucoasei bucale şi linguale, anchiloglosie, ştergerea şanţurilor vestibular şi bucal, leziuni periodontale grave, anomalii dentare cu displazie de smalţ, carii multiple, tulburări de erupţie dentară, neoplazii ale gurii. Riscul de deces creşte uşor după 20 de ani datorită degenerării neoplazice a ţesuturilor afectate (melanom malign, angiosarcom dar mai ales carcinomul cu celule scuamoase) După 40 de ani, riscul de malignizare ajunge la 33, 3%.

Acest tip de epidermoliză buloasă prezintă o marcată heterogenitate, se transmite recesiv sau dominant fiind implicat site-ul polimorfic PvuIIcare este legat de gena COL7A1 (colagen tip 7). Au fost descrise deja 21 de mutaţii în gena amintită.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Problemele terapeutice şi dispensarizarea epidermolizelor buloase variază de la un grup la altul. Problemele relativ simple ale formelor localizate (antiseptice şi antialgice locale sau generale) nu se compară cu problemele formelor distrofice, recesive cu afectare difuză, sinechii ale extremităţilor şi prinderea mucoaselor sau cu cele ale formelor joncţionale, letale care pun de la început probleme de îngrijire curativă a decolării cutaneo-mucoase sau măsuri paleative de combatere a durerii. Cum anomalia structurală a pielii nu se poate vindeca prin măsurile actuale, rămâne doar să ne îngrijim de confortul unui copil afectat sever încă de la naştere.

În dispensarizarea unui copil cu epidermoliză buloasă se disting 3 perioade importante:

1. Perioada neonatală în care diagnosticul nu este încă bine precizat. În această perioadă se vor urmări:

• Evitarea pierderilor calorice sau protidice

• Tulburările funcţionale (ex. afectarea mucoasei bucale cu dificultăţi de alimentare)

• Problemele septice

• Problemele de creştere

• Stenoza pilorică în formele joncţionale

• Calmarea durerilor (neglijat durerea, poate avea un greu efect nociv asupra dezvoltării psihomotorii).

2. Mica copilărie în care deobicei se defineşte tipul EB; în funcţie de acesta pot surveni anumite complicaţii:

• Probleme nutriţionale

• Sinechii ale extremităţilor

• Retracţia degetelor

• Stenoze esofagiene (formele distrofice)

• Miopatii (formele simple)

Preocupări permanente:

• Calmarea durerii

• Asistenţa psihologică

• Integrarea în colectivitate

• Activitatea şcolară

3. Pubertatea şi vârsta adultă:

• Preadolescenţa şi adolescenţa sunt perioade dificile psihologic

• Pubertatea se poate desfăşura dacă creşterea şi nutriţia au fost în prealabil asigurate

• Supravegherea complicaţiilor iterative (suprainfecţia, sângerarea, stenoza esofagiană)

• Supravegherea complicaţiilor acute (dezvoltarea epiteliomului spinocelular invaziv cu prognostic letal)

Indiferent de tipul epidermolizei buloase se vor urmări obiectivele importante: îngrijirile cutanate şi prevenirea complicaţiilor, calmarea durerilor, asistenţa psihologică a pacientului şi familiei, analiza genetică. În cazurile cele mai grave cu afectare difuză se vor urmări în plus: supravegherea creşterii, dispensarizare oftalmologică şi stomatologică, sfat genetic şi diagnostic prenatal.

User login

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer