Distrofia musculară Duchenne (DMD)/Becker (DMB)

Maria Puiu

Definiţie clinică

Distrofia musculară Duchenne (DMD) este o boală genetică caracterizată prin degenerescenţa fibrei musculare striate care determină o atrofie progresivă a celor mai multe grupe musculare, având drept consecinţă instalarea unui handicap motor variabil, în funcţie de forma şi stadiul evolutiv.

Boala este cunoscută din 1868 pentru forma sa cu evoluţie rapidă (Duchenne) şi din 1955 pentru forma cu evoluţie lentă (Becker).

Frecvenţa bolii

DMD afectează 1 băiat din 3500 născuţi. Prevalenţa bolii în Franţa este de 169 bolnavi la 1 000 000 locuitori. Se apreciază că DMB este mai frecventă decât DMD.

Aspecte genetice

DMD este determinată de o genă (DYS), localizată pe cromozomul Xp21.2, genă care codifică o proteină numită distrofină. Absenţa sau modificarea acestei proteine determină apariţia miodistrofiei Ducenne sau Becker.

Gena se transmite recesiv legat de X, ceea ce face ca efecţiunea să apară la băieţi, femeile fiind purtătoare clinic sănătoase.

Cele două boli (DMD şi DMB) sunt determinate de mutaţii ale aceleaşi gene şi de o singură proteină implicată. În distrofia musculara Becker, distrofina produsă este în cantitate insuficienta. Ea nu asigură decât partţal funcţia sa. În distrofia musculară Duchenne, distrofina nu este produsă deloc. Mutaţii diferite ale genei DYSdetermină o mare variabilitate a miodistrofiei Duchenne/Becker.

Semne clinice

Vârsta medie de debut este de 3 ani pentru forma cu evoluţie rapidă (Duchenne) şi de 13 ani pentru forma cu evoluţie lentă (Becker). Pot fi observate toate stadiile intermediare. Acest debut se traduce prin mers dezordonat, dificil, legănat, cu frecvente căzături, diferit de mersul anterior, dacă aceste achiziţii au fost prezente. Eventuala capacitate de alergare va fi şi ea rapid pierdută. În acest stadiu se poate observa deja hipertrofia de molet. Apar progresiv dificultăţi în urcarea scărilor, mersul devine ezitant, cu risc de cădere, dificultăţi de menţinere a achilibrului şi de redresare de la o poziţie la alta. Pentru a limita căderile, bolnavul reduce viteza sa de mers şi adoptă o poziţie cambrată, care permite menţinerea echilibrului (în jurul vârstei de 9 ani pentru forma Duchenne). In cazul miodistrofiei Becker pierderea capacităţii de a se deplasa survine mai târziu (după vârsta de 30 de ani). După pierderea capacităţii de a merge, poziţia şezândă este marcată de problemele funcţionale legate de statica trunchiului

şi de dificultăţile legate de mişcările mână-gură pentru a mânca, de alterarea funcţiilor vitale (respiratorii, cardiace, digestive).

Distrofia musculară Becker se prezintă sub diferite forme clinice. Vârsta de debut şi evoluţia acestei boli este foarte variată. Slăbirea musculaturii centurilor şi hiperatrofierea masei musculare nu devin adeseori evidente. Gravitatea miopatiei Becker este legată de o posibilă insuficienţă a muşchiului cardiac din cauza insuficienţei cardiace şi a tulburarilor de ritm cardiac. Tulburarea mersului poate ramâne moderata de-a lungul a mai multor ani: pierderea mersului nu survine înainte de 40 de ani decât la 50% din bolnavi. Evoluţia bolii este foarte variabilă de la un individ la altul şi chiar în cadrul aceleiaşi familii. Nu sunt foarte rare cazurile când boala este frustă şi atipică, fiind descoperită accidental, relevată de valori crescute ale enzimelor musculare în plasmă. Unele forme „benigne” se manifestă doar prin crampe care apar la efort. Aceste forme pot evolua în timp spre o cardiomiopatie care este independentă de severitatea afectării musculare.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul este stabilit, în cele mai multe cazuri, după apariţia primelor semne clinice, la vârsta de 2-30 ani.

Metodele care permit stabilirea diagnosticului de DMD:

Dozări enzimatice - recoltarea unei probe de sânge permite dozarea unor enzime musculare: creatin-fosfokinaza (CPK). Aceată enzimă reflectă starea musculaturii. Când musculatura este afectată eliberează CPK în cantitate foarte mare (valori de 5-50-100 de ori mai mari decât la indivizii normali).

Studiul ADN din leucocitele sangvine permite identificarea precisă a mutaţiei din gena distrofinei, responsabilă de această boală.

Biopsia musculară constă în prelevarea, sub anestezie locală, a unui mic fragment de muşchi, în vederea examinării la microscop. Ea permite cercetarea specifică a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabilă de boală) şi confirmarea diagnosticului de DMD, excluzând alte distrofii musculare.

Electromiograma (EMG): unii medici recomandă acest examen care studiază activitatea electrică generată de muşchi în momentul contracţiei. Chiar dacă permite constatarea existenţei anomaliei musculare, aceasta nu este specifică pentru DMD.

Sfat genetic

Transmiterea acestei boli se realizează de la mamă la fiul său. Gena responsabilă de fabricarea distrofinei fiind situată pe cromozomul X, când o mamă transmite copiilor săi cromozomul X cu gena defectuoasă, boala se va exprima dacă fătul este băiat (la ½din băieţi, întrucât restul primesc X cu gena normală) deoarece el nu are decât un singur cromozom X. Dacă fătul este o fată, ea nu va contracta boala, întrucât ea prezintă o copie normală a genei pentru distrofină, pe celălalt cromozom X, primit de la tată. Ea va fi purtătoare a genei mutate şi va putea transmite boala la ½din băieţii săi.

Tehnicile de depistare permit efectuarea testelor antenatale dar şi identificarea femeilor purtătoare ale genei mutate dar clinic sănătoase, susceptible de a transmite această genă băieţilor care vor putea manifesta boala (1 din 2).

Depistarea priveşte femeile cu risc deja cunoscut, cum ar fi cele care au deja un copil afectat (ancheta familială, studiu clinic, dozarea creatin-fosfokinazei). Boala este în 30% din cazuri dată de o neomutaţie, fără anomalie familială cunoscută. Aceste cazuri rămân inaccesibile metodelor de depistare.

Diagnostic prenatal

In cazul unei sarcini a mamei purtătoare a genei DYS, studiul lichidului amniotic (cariotip) permite identificarea sexului. Dacă este vorba de un băiat, biopsia de trofoblast permite să se stabilească dacă el prezintă anomalia genică sau nu.

Evoluţie şi prognostic

DMD are evoluţie rapidă şi din păcate complicaţiile sunt frecvente. Ele trebuie depistate din timp pentru a fi urmărite şi pe cât posibil evitate.

Problemele vitale sunt diferite în funcţie de forma evolutivă:

• în DMD afectarea severă a musculaturii respiratorii şi a trunchiului antrenează o scolioză spre vârsta de 11 ani, cu o pierdere a capacităţii respiratorii vitale. Funcţia vitală poate fi păstrată cu ajutorul aparatelor de ventilaţie mecanică. Acest stadiu se instalează în jurul vârstei de 25 de ani.

• la bolnavii cu DMB, deformaţiile de trunchi sunt mai rare şi mai puţin evolutive. Nu există insuficienţă respiratorie majoră înainte de 40 - 50 ani.

Problemele de alimentaţie pot fi majore pentru DMD, marcate de dificultăţi de înghiţire, de riscul pătrunderii alimentelor în bronhii. In DMB aceste riscuri sunt minore dar nu absente.

Problemele cardiace sunt comune celor două forme; ele sunt caracterizate prin palpitaţii, prin dificultăţi în asigurarea unei bune funcţionări a circulaţiei sangvine.

Problemele ortopedice sunt evidente şi grave în DMD (deformaţii ale membrelor, legate de anomalii de creştere, secundare paraliziilor) şi mai puţin evidente, mai uşor de corectat în DMB.

Alte complicaţii sunt adesea neglijate întrucât sunt mascate de importanţa handicapului motor: handicapul vezico-sfincterian, problemele cognitive şi psihologice.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Tratamentul este în special paleativ - prevenirea retracţiilor musculare, ajutor tehnic, kineziterapie, urmărire cardiacă, ortopedică. Această urmărire pluridisciplinară este indispensabilă. Ea permite conservarea calităţii vieţii copilului şi limitarea consecinţelor bolii.

Tratamente frenatoare - permit încetinirea evoluţiei bolii. Ele sunt:

• Medicamente: sunt propuse numeroase preparate pentru a trata musculatura periferică dar ele sunt puţin eficiente şi pun adesea probleme prin efectele lor secundare. Unele medicamente pot controla anomaliile cardiace (palpitaţii, insuficienţă cardiacă).

• Reeducarea prin balneo-kineziterapie:

masaje (ameliorarea circulaţiei şi funcţionării musculaturii)

alte metode de kineziterapie în funcţie de fiecare caz.

• Chirurgia, care vine în completarea reeducării prin kinetoterapie, dacă aceasta a eşuat. Ea are drept scop corijarea sau reducerea în măsură acceptabilă a deformaţiilor.

Chirurgia coloanei vertebrale permite stabilizarea acesteia într-o poziţie bună.

• Măsuri tehnice de imobilizare şi/sau susţinere

• Ventilaţia este utilizată pentru a facilita supleţea cuştii toracice şi a permite oxigenarea constantă şi cât mai bună a organismului. Comportă o ventilaţie nazală, de noapte şi o ventilaţie de zi, nazală sau bucală, chiar prin traheotomie, dacă calea nazală/bucală este greu tolerată sau ineficientă.

• Kineziterapia respiratorie, permite dezobstrucţia bronhiilor în caz de suprainfecţie.

• Tratamentele nutriţionale, constau în modificarea alimentaţiei pentru evitarea dificultăţilor create de evoluţia bolii. Se poate realiza o educare a bolnavului în vederea unei masticaţii eficiente şi a unei deglutiţii corecte.

• Tratamente de viitor - grefele de mioblaşti, constau în injectarea de celule musculare în stadiul nediferenţiat, cu scopul de a coloniza diferiţi muşchi. Din păcate, acest tratament pune încă probleme tehnice care urmează a fi soluţionate. Genia genică pare mai promiţătoare: terapia genică constă în injectarea unei porţiuni de ADN(gena DYS) permiţând astfel fabricarea proteinei care lipseşte, în urma colonizării muşchiului afectat. Această tehnică poate de asemenea corecta ADNcu mutaţie al bolnavului.

Viaţa cotidiană

Unii bolnavi conservă perfect capacitatea de a-şi construi o identitate.

O sursă de angoasă pentru bolnav este legată de anxietatea anturajului.

In formele rapid evolutive problemele sunt mai dificile. Teama priveşte riscul vital, care este cunoscut rapid de către familia bolnavului, procesul de normalizare, în formele cu evoluţie mai lentă.

Ca în orice formă de handicap motor, cu intelect neafectat, problemele psihologice sunt importante, sensibile şi nu trebuie neglijate. Susţinerea specializată, a familiei, asociaţiilor de bolnavi, pot aduce speranţă şi motivare în încercarea de a depăşi problemele inerente ale bolii.

User login