Distrofia miotonică Steinert (DMS)

Lenuţa Popa

Definiţie clinică

Sinonime: Distrofia miotonică tip 1; Miotonia atrofică; Boala Steinert

Distrofia miotonică Steinert (DMS) este o boală ereditară rară care defineşte un tip special de distrofie musculară progresivă în care este afectată excitabilitatea membranei şi implicit contracţia fibrei musculare.

Termenul de miotonie exprimă incapacitatea de relaxare (decontracturare) a muşchiului dupa o perioadă de contracţie mai mult sau mai puţin prelungită.

Frecvenţa bolii

DMSeste considerată cea mai frecventă formă de distrofie musculară la vârsta de adult prezentă în toate etniile, cu o incidenţă de 1/ 8. 000 de persoane, mai mică in cazul formelor congenitale ( 1/ 100.000 nou- născuţi).

La nivelul populaţiei României ar putea exista astfel un numar de aproximativ 2.500 de bolnavi. In ansamblul formelor de distrofie musculară ocupă poziţia a doua după distrofia musculară Duchenne.

Aspecte genetice

Boala este determinată de o eroare înnăscută în structura genei care codifică sinteza proteinei numită protein - kinaza distrofiei miotonice (DMPK), genă localizată pe cromozomul 19 (mai exact în regiunea 19q 13.2 – 13.3). Defectul genetic constă în existenţa unui tip special de mutaţie genică numită mutaţie dinamică sau instabilă produsă de expansiunea repetiţiilor trinucleotidice, în cazul DMSa unui grup de trei nucleotide (guanina, timina, citozina notate GTC) situate in regiunea non-codantă a genei. În funcţie de numărul secvenţelor repetitive pe care le posedă o persoană în codul sau genetic aceasta poate să fie neafectată sau sănătoasă (5 – 37 de repetiţii GTC), purtătoare sănătoasă a unei premutaţii pe care o transmite urmaşilor (38 - 49 de repetiţii) sau afectată, bolnavă (> 50 repetiţii trinucleotidice).

DMPK este implicată în reglarea fluxului ionic din interiorul celulei musculare. Prin intermediul acestuia modulează excitabilitatea membranei (depolarizarea şi repolarizarea) care asigură contracţia şi relaxarea fibrei musculare. Defectul genetic determină sinteza unei protein - kinaze nefuncţionale şi blocarea fluxului ionic, urmată de depolarizare ineficientă a membranei celulare, menţirea prelungită a contracţiei musculare şi imposibilitatea muşchiului de a reveni în timp scurt la starea de relaxare necesară.

Sunt afectaţi muşchii striaţi ai scheletului, miocardul (muşchiul inimii), dar şi muşchii netezi ai tubului digestiv şi diferite alte sisteme şi organe: sistem nervos, endocrin, ochii etc.

Semne clinice

Tabloul clinic are grade diferite de severitate. Boala poate să debuteze la orice vârstă. În funcţie de momentul debutului bolii s-au descris trei forme de boală:

1. uşoară, cu debut după vârsta de 20 de ani, cea mai frecventă formă, asociată cu cataractă;

2. clasică, cu debut după vârsta de 10 ani şi

3. severă, congenitală caracterizată prin: hipotonie musculară generalizată, severă prezentă în momentul naşterii (aspect de papuşă de cârpă), dificultăţi de respiraţie, de supt şi deglutiţie, picior strâmb, facies inexpresiv, risc mare de deces în primul an de viaţă prin insuficienţă respiratorie sau cardiacă.

În forma clasică simptomele şi semnele de boală, foarte diverse, se instalează progresiv şi nu sunt prezente niciodată în totalitate la acelaşi bolnav. Includ:

• manifestări musculare scheletice reprezentate de triada caracteristică: slăbiciune musculară, miotonie şi atrofie musculară;

• tulburari de ritm cardiac: palpitatii, extrasistole;

• dismotilitate digestivă: constipaţie sau diaree (mai rar) şi dificultăţi de înghiţire;

• alte manifestări sistemice frecvent asociate:

• oculare: cataractă uneori prezenta de la vârsta de 30 de ani;

• ectodermice: calviţie (alopecie) frontală precoce;

• endocrine: diabet zaharat tip 2; atrofie testiculară la bărbaţi

• respiratorii: hipoventilaţie, apnee obstructivă în somn

• retard mental

Scăderea tonusului şi a forţei de contracţie a muşchilor scheletici (slabiciunea musculară) este primul semn prezent la picioare, mâini şi faţă, responsabil de tulburările de mers, dificultatea de a ţine strâns un obiect, ptoza palpebrală (pleoape căzute).

Miotonia este localizată mai frecvent la antebraţe şi muşchii mici ai mâinilor (dificultate de relaxare a pumnului la frig, de a desprinde mâna de pe clanţa uşii sau de pe uneltele sau instrumentele folosite în activitatea cotidiană) dar şi la muşchii mimicii şi ai limbii (tulburări de vorbire) şi mai rar la muşchii coapsei Stimularea mecanică prin percuţie determină contracţii ample, vizibile şi revenirea ulterioară foarte lentă la normal a muşchiului afectat.

Atrofia musculară (scăderea masei musculare) apare în timp, pe măsura progresiei bolii şi imprimă feţei o expresie fixă (masca miotonică).

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul este relativ uşor dacă se cunoaşte existenţa unui caz similar în familie. Se suspectează la persoanele care se plâng de slabiciune musculară la memebrele inferioare, mâini şi faţă şi care prezintă contracturi musculare prelungite. EMG şi biopsia musculară permit afirmarea miopatiei şi diferenţierea de alte forme de bolă neuro-musculară. EKG evidenţiază tulburarile de ritm şi conducere intracardiacă iar examenul oftalmologic prezenţa cataractei.

Diagnosticul este confirmat prin analiza ADNcare constată prezenţa în regiunea non-codantă a genei DMPK a > 50 de repetiţii trinucleotidice GTC la bolnavii cu forme uşoare şi clasice de boală şi > 1.000 la cazurile cu forme severe de distonie miotonică congenitală.

Sfat genetic

Transmiterea bolii se face după modelul autozomal dominant ceea ce înseamnă că poate fi moştenită în mod egal atât de fete cât şi de băieţi de la un singur părinte purtator al mutaţiei.

Sfatul genetic trebuie solicitat în familiile cu risc (în care există o persoană cunoscută ca purtătoare a bolii). Boala este de obicei mai severă la copii decât la părinţi (datorită fenomenului genetic de anticipaţie) şi mai severă când se moşteneşte de la mamă. Riscul este acelaşi indiferent de numărul sarcinii (se menţine la fiecare sarcină). Urmaşii bolnavilor sau ai purtătorilor premutaţiei, indiferent de sex, prezintă un risc de 50% de a moşteni boala.

Diagnostic prenatal

Diagnosticul prenatal (necesar în familiile în care există bolnavi cu DMS) efectuat în primele saptamini de sarcină este posibil prin analiza ADNdin vilozităţile coriale ale placentei sau din celulele lichidului amniotic (cea mai exactă metodă) obţinute prin puncţie. Are ca scop precizarea afectării viitorului nou-născut. Sarcina impune supraveghere specializată.

Evoluţie şi prognostic

Odata instalată, boala progresează într-un ritm care diferă de la o familie la alta şi în cadrul familiei de la o persoană la alta, mai lent în formele clasice şi uşoare care permit un mod de viaţă activ şi în care durata de viaţa este aproape normală. Dizabilităţile severe se instalează tardiv, după 20 de ani de evoluţie. Mersul poate fi prezervat pâna târziu în viaţă. Scaunul cu rotile este rareori necesar.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Tratamentul se adresează fiecărei manifestări în parte permiţând creşterea calităţii vieţii persoanelor afectate chiar dacă boala nu se vindecă prin măsurile terapeutice aplicate. Constă în:

• dietă bogată în fibre vegetale (combate constipaţia);

• şcolarizare diferenţiată (copii cu retard mental asociat);

• logopedie (corectează limbajul şi ameliorează deglutiţia);

• fizioterapie ( prezervă şi creşte forţa şi flexibilitatea musculară;

• terapie ocupaţională (ajută la menţinerea forţei musculare şi a dexterităţii);

• atele si orteze la membrele inferiare şi antebraţe (susţin musculatura);

• medicamente diverse pentru controlul miotoniei şi tulburărilor de ritm cardiac;

• implant de cristalin (cazuri cu cataractă);

• cardiostimulare prin implantare de pacemaker în formele severe de aritmie cardiacă;

• tratmentul diabetului zaharat sau al apneei obstructive de somn.

Complicaţiile respiratorii pot impune utilizarea unui ventilator portabil. Se recomandă purtarea unei brăţări ca medic-alert pentru a atenţiona în eventualitatea în care este necesară utilizarea unor medicamente de urgenţă sau anestezice contraindicate în această boală.

User login

Theme by Danetsoft and Danang Probo Sayekti inspired by Maksimer