Ataxia-Telangiectazia

Ataxia – Telangiectazia

Mihaela Bătăneanţ, Margit Şerban

 

Definiţie clinică

Ataxia-telangiectazia (A-T), denumită şi sindromul Louis-Bar, este o stare patologică multisistemică complexă caracterizată prin afectare neurologică progresivă, imunodeficienţă variabilă şi telangiectazie oculară şi cutanată.

Prima sa descriere a fost făcută în 1926 de către Syllaba şi Henner însă boala a fost definită cu 30 de ani mai târziu (1957) de către Boder şi Sedgwick, fiind încadrată în rândul imunodeficienţelor primare în 1963 (Peterson şi colab.).

Frecvenţa bolii

Boala este răspândită uniform în lume, fiind descrisă la toate rasele şi la ambele sexe în mod egal. Studii efectuate în 1970-1972 şi 1980-1984 apreciază o incidenţă a bolii de 3: 106 nou-născuţi vii.

Aspecte genetice

A-T este o boală genetică cu transmitere autozomal recesivă, cu penetranţă completă. Gena A-T a fost localizată pe cromozomul 11q22-23 şi face parte din famila genelor care codifică fosfatidil-3-kinaza (PI3K) implicată în răspunsul celular la leziunile ADN-ului, controlul ciclului celular şi în transportul proteic intracelular.

Semne clinice

Manifestările clinice ale A-T constau în:

• Semne şi simptome neurologice:

- ataxia cerebeloasă, semnul dominant al bolii, prezent în 100% din cazuri, devine evidentă când copilul începe să meargă, la sfârşitul primului an de viaţă. Mer­sul este ataxic, însoţit de mişcări ale trunchiului, trăsătura majoră constând în caracterul progresiv al manifestărilor, cuprinzând extremităţile şi apoi vorbirea, astfel încât la sfârşitul primei decade a vieţii copilul este dependent de căruţul cu rotile.

- diminuarea sau absenţa reflexelor profunde, semnul Babinski prezent,

- semnul Romberg negativ, sensibilitatea superficială şi profundă intactă,

- coreoatetoza, semne oculomotorii: apraxia mişcărilor oculare, nistagmus de fix­are, strabism, vorbire dizartrică (100% din cazuri)

- facies şi atitudine posturală caracteristică (98% din cazuri).

• Telangiectazia oculocutanată reprezintă al doilea semn major al bolii, prezent în toate cazurile, debutul său fiind mai tardiv decât al ataxiei, între 2 şi 8 ani. Se prezintă ca dilatare a vaselor de sânge la nivelul sclerelor. Acelaşi aspect se poate întâlni la nivelul obrajilor, la nivelul liniei de inserţie a părului retroauricular. Zone telangiectatice pot apare oriunde pe suprafaţa corpului, însă mai rar.

• Infecţii sinopulmonare frecvente, prezente la 83% din bolnavi, reprezintă al treilea tip de manifestare clinică a A-T. Susceptibilitatea la infecţii (de obicei bacteriene şi virale şi nu fungice sau parazitare) devine evidentă în jurul vârstei de 3 ani şi se manifestă ca otite, sinuzite, pneumonii recurente care se pot complica cu bronşiectazii, degete Hipocratice, insuficienţă respiratorie şi chiar deces.

• Predispoziţia pentru cancer, în special pe linie limfoidă, riscul pentru cancer al bol­navilor cu A-T fiind apreciat la 10-38%. Ele sunt reprezentate de limfomul non-Hodgkin, lim­fomul Hodgkin şi leucemie. Dacă un bolnav cu A-T dezvoltă un tip de cancer (altul decât cel limfatic) prezintă un risc de 25% de a dezvolta a doua malignitate, de data aceasta limfom sau leucemie. Riscul nu este reciproc dacă prima malignitate este primar limfatică. Predispoziţia pentru cancer în  A-T se explică prin instabilitatea cromozomială şi hipersensibilitatea la radiaţii ionizante, bolnavii putând prezenta o expansiune clonala a celulelor care prezintă translocaţii cromozomiale 14/14 până la o proporţie de 80% din limfocite, în absenţa leucemiei sau limfo­mului.

• Agregare familială a cazurilor de A-T, • Retard mental, • Retard al creşterii şi pubertăţii. Hipogonadismul este frecvent întâlnit la femeile cu A-T şi mai puţin exprimat la sexul mas­culin

• Aspect îmbătrânit al părului şi pielii.

• Bolnavii cu A-T pot dezvolta un tip particular de diabet zaharat, caracterizat prin hiperinsulinism marcat, hiperglicemie fără glicozurie sau cetoză şi rezistenţă periferică la insulină, explicată prin scăderea numărului şi afinităţii receptorilor pentru insulină.

• Disfuncţie hepatică uşoară reflectată prin creşterea transaminazelor, lactic dehidro­genazei şi fosfatazei alcaline.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul A-T rămâne în principal unul clinic şi depinde de vârsta la care apar semnele de boală. În lipsa agregării familiale a cazurilor, diagnosticul este pus, de obicei, de neurologul infantil pe baza tulburărilor statice şi de mers însoţite de telangiectazii. De aceea diagnos­ticul este deseori dificil de pus în absenţa telangiectaziilor (înainte de 2-8 ani). O serie de investigaţii de laborator nu confirmă boala, dar pledează pentru diagnostic în prezenţa sem­nelor clinice. Astfel, diminuarea sau absenţa IgA, valori ridicate ale alfafetoproteinei, prezenţa frecventă a rupturilor cromozomiale la examenul citogenetic şi demonstrarea în cultură a hipersensibilităţii la radiaţii ionizante a celulelor A-T constituie argumente importante pen­tru diagnostic. Odată cu identificarea genei A-T a devenit posibilă şi confirmarea genetică a bolii.

Deoarece nu s-au descris mutaţii cu caracter familial, diagnosticul genetic în A-T rămâne încă în domeniul cercetării. Ca alternativă la detectarea mutaţiei este posibil a se determina proteina A-T (ATM) prin immunoblotting, aceasta fiind nedetectabilă sau redusă la majori­tatea pacienţilor. În situaţia în care proteina ATM este prezentă se poate determina activita­tea acesteia prin metode de imunoprecipitare.

Sfat genetic

Ca urmare a faptului că în A-T membrii afectaţi ai aceleiaşi familii nu au aceeaşi mutaţie genică, atât diagnosticul prenatal cât şi depistarea heterozigoţilor este mai dificil de efectuat apelând la explorările de biologie moleculară.

Diagnostic prenatal

Pentru diagnosticul prenatal se recurge la determinarea proteinei ATM în sângele fetal şi testul pentru sinteza ADN-ului radiorezistent (test de radiosensibilitate). Pentru diagnosticul de heterozigot se utilizează teste de radiosensibilitate (durata de viaţă celulară, examen cito­genetic care evidenţiază rupturi cromozomiale, testul sintezei ADN-ului radiorezistent) dar nici unul din aceste teste nu este suficient de sigur dacă nu există istoric familial de boală.

Diagnosticul de purtător este important, pe de o parte pentru a efectua un sfat genetic corect, iar pe de altă parte pentru aprecierea riscului apariţiei cancerului, ştiindu-se că acesta este de 3,5 ori şi respectiv 3,8 ori mai frecvent la femeile şi respectiv bărbaţii heterozigoţi A-T. Stabilirea stării de purtător permite unele măsuri de profilaxie prin orientare profesională (vor evita profesiile în care se expun la radiaţii), evitarea efectuării frecvente de explorări ra­diologice, evitarea expunerii la soare.

Evoluţie şi prognostic

Prognosticul în A-T rămâne unul sever, decesul survenind în a doua decadă a vieţii. Un studiu retrospectiv efectuat în SUAarată că rata mortalităţii în A-T a fost de 50 de ori mai mare la populaţia albă şi de 147 ori mai mare la negrii comparativ cu rata mortalităţii globale. Principala cauză de deces o reprezintă complicaţiile pulmonare, cancerul fiind a doua cauză de mortalitate.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Nu există un tratament specific în A-T. El se adresează în principal complicaţiilor infecţioase, care reprezintă principala cauză de deces.

Numeroase eforturi se depun în planul cercetării pentru identificarea unui tratament eficace al manifestărilor neurologice. Astfel s-a încercat tratamentul cu antioxidanţi pentru a încetini progresia fenomenelor neurodegenerative dar rezultatele studiilor sunt contradicto­rii. O altă alternativă la tratamentul antineurodegenerativ ar fi terapia celulară cu celule stem neurale.

Măsurile generale se referă la o igienă corporeală riguroasă, evitarea contactului infecţios şi se interzice vaccinarea cu virusuri vii. De asemenea se va asigura suport educaţional şi psi­hologic pacientului, dar mai ales familiei.

Viaţa cotidiană

Activitatea bolnavului de A-T este perturbată de la vârstă fragedă ca urmare a tulburărilor neurodegenerative progresive şi a dependenţei relativ rapide de scaunul cu rotile. Cei fără re­tard mental pot fi şcolarizaţi alegându-se însă colectivităţi mici, ca urmare a susceptibilităţii la infecţii.