Hiperamoniemia datorată defectelor de transport

Adela Chiriță-Emandi

Sinonime: Sindromul HHH (hiperornitinemie, hiperamoniemie, homocitrulinemie); Intoleranța proteică lisinurică

 

Definiție: Sindromul HHH este cauzat de mutația genei SLC25A15, care codifică ANT1 (transportor mitocondrial ornitin 1), implicată în ciclul ureei și calea de degradare a ornitinei. Triada metabolică se prezintă ca hiperornitinemia persistentă, hiperamoniemie episodică sau postprandială și excreția urinară crescută a homocitrulinei.

 

Riscuri specifice în situații de urgență: Principalele probleme de urgență în sindromul HHH sunt legate de decompensarea metabolică și riscul de edem cerebral.

 

Tratamente comune utilizate pe termen lung: Dieta de restricție proteică și tratamentul cu fenilbutirat și citrulină.

Notă: Transplantul hepatic nu este indicat, deși poate corecta hiperamoniemia, nu va corecta patologia neurologică.

 

Complicații: Decompensarea metabolică poate fi declanșată de boli febrile, diaree și vărsături, post, orice încărcare cu proteine. Nu întotdeauna se poate identifica o cauză evidentă. Semnele timpurii ale decompensării pot fi subtile, letargie, pierderea poftei de mâncare sau exacerbarea problemelor neurologice pre-existente (iritabilitate, convulsii, etc.).

 

Îngrijiri medicale specifice pre-spitalizare: Măsurile de prevenție și de evitare a stresului metabolic.

 

Recomandări pentru departamentele de urgență spitalicești: În cazul în care copilul este în stare de șoc, se vor face demersuri pentru internare în terapie intensivă. Dacă internarea se face în pediatrie sau secția de boli metabolice, se va face o evaluare clinică atentă, inclusiv a tensiunii arteriale și scor coma Glasgow.

 

Diagnosticul de urgență: Confirmarea unei decompensări metabolice prin modificări ale pH, amoniac seric și aminoacizi serici.

 

Investigații de urgență: pH și gaze sanguine, amoniac seric, uree și electroliți, aminoacizi diferențiere cantitativă în sânge, hemoculturi, probe inflamatorii.

Tratament imediat: Deciziile de management ar trebui să se bazeze în primul rând pe starea clinică. Este important de observat orice grad de encefalopatie.

 

A. ORAL

În cazul în care copilul este relativ bine, nu prezintă vărsături şi se poate alimenta oral, mâncarea şi lichidele trebuie administrate în bolusuri mici şi în mod frecvent. Electroliţii pot fi necesari în cazul în care copilul are gastro-enterită sau alte pierderi de lichid.

În cazul în care concentraţia de amoniac în plasmă este <80 μ mol/l trebuie administrată citrulină 400 mg/kg/zi. În cazul în care copilul nu se simte bine şi/sau concentraţia de amoniac în plasmă este > 80 μ mol/l utilizaţi doză 700 mg/kg/zi. Pacientul trebuie să fie reevaluat după 4 ore (sau mai devreme în cazul în care prezintă deteriorare clinică) iar în cazul în care amoniacul plasmatic a crescut, se administrează benzoat de sodiu şi fenilbutirat de sodiu.

Se tratează orice infecţie şi constipaţia (care creşte absorbţia amoniacului din intestin). Valoarea lactulozei este nedovedită.

 

B. INTRAVENOS

În cazul în care copilul nu se simte bine:

• Se administrează Glucoză 200 mg/kg în bolus (2 ml /kg  glucoză 10% sau 1 ml/kg  glucoză20%) în câteva minute.

• Se administrează soluție salină 10 ml/kg în bolus imediat după glucoză, cu excepția cazului în care circulația periferică este slabă sau pacientul este în șoc, când doza este 20 ml/kg soluție salină.

• Continuarea cu glucoză 10%, doza 5 ml/kg/oră până la următoarea soluție.

Potasiu poate fi adăugat, dacă este cazul, odată ce fluxul de urină este normal, iar concentrația plasmatică de potasiu este cunoscută.

- Hiperglicemia poate fi o problemă. Dacă  glicemia> 8 mmol/l, se începe perfuzia de insulină folosind protocolul de diabet zaharat local, mai degrabă decât reducerea aportului de glucoză. Este esențială supravegherea strictă.

- Orice infecție și constipația (care crește absorbția amoniacului din intestin) trebuie tratate.

În cazul în care concentrația de amoniac în plasmă este <80 mmol/l trebuie administrat citrulină 400 mg/kg/zi. În cazul în care copilul nu se simte bine și/sau concentrația de amoniac în plasmă este > 80 mmol/l utilizați doza 700 mg / kg / zi. Pacientul trebuie să fie revizuit după 4 ore (sau mai devreme în cazul deteriorării clinice) iar în cazul în care amoniacul plasmatic a crescut, se administrează benzoat de sodiu și fenilbutirat de sodiu.

 

Orientare: Tratamentul de urgență la pacienții cu hiperamoniemie prin defecte de transport trebuie efectuat în secții de terapie intensivă, cu experiență în managementul acestor boli.

 

Interacțiuni medicamentoase: acidul valproic este contraindicat în defectele ciclului ureei.

 

Anestezia: Anestezia pentru un pacient cunoscut cu sindrom HHH, este recomandat să fie efectuată într-un centru specializat. Pacientul trebuie menținut pe o dietă de restricție proteică înainte de intervenție.

Se recomandă inserția unui tub nazogastric pentru aspirarea unei posibile hemoragii digestive sau hemoragii din cavitatea nazală (care poate crește nivelul amoniacului seric).

 

Măsuri preventive: Menținerea unei diete adecvate vârstei, cu restricție proteică, suplimentare cu citrulină și fenilbutirat de sodiu, pentru a menține concentrațiile plasmatice de amoniac, glutamină, arginină, și aminoacizi esențiali în limite normale.

 

Resurse documentare:

www.bimdg.org.uk

Camacho J, Rioseco-Camacho N. Hyperornithinemia-Hyperammonemia-Homocitrullinuria Syndrome. 2012 May 31; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK97260/

 

User login