Deficitul transportorului de carnitină

 


Deficitul transportorului de carnitină

Maria Puiu

 

Sinonime: Deficitul de transportor al carnitinei, Carnitin transporter defect (OEPHA 158)

 

Definitie:  Deficitul de transportor al carnitinei este o boală genetică rară, determinată de mutații ale genei SLC22A5, situată pe cromozomul 5q23.3, care codifică carnitin transportorul (OCTN2), exprimat în majoritatea țesuturilor, inclusiv fibroblaste cultivate, limfocite, mușchi, rinichi, intestin și inimă. OCTN2 este enzima necesară pentru transportul L-carnitinei prin membrana plasmatică și L-carnitina este necesară pentru transportul acizilor grași cu catenă lungă în mitocondrie, pentru oxidarea acizilor grași. Atunci când grăsimea nu este disponibilă, glucoza este consumată (ceea ce duce la hipoglicemie) și grăsimea eliberată din țesutul adipos, care se acumulează în ficat, inima și mușchii scheletici (ceea ce duce la steatoză hepatică și miopatie).

 

Riscuri specifice în situații de urgență, complicații: cardiomiopatie și slăbiciune musculară. Boala răspunde bine la suplimentarea cu carnitină și cei mai mulți pacienți sunt mult timp sănătoși. In caz de infecții, condiții de repaus alimentar și în special vărsăturile și diareea pot duce la afectare gravă, cu encefalopatie, hipoglicemie și cardiomiopatie cu potențial de agravare.

 

Tratamente comune utilizate pe termen lung:  verificarea periodică şi păstrarea glicemiei în valori normale.

 

Îngrijiri medicale specifice pre-spitalizare: Semnele timpurii ale decompensării pot fi subtile, de exemplu letargie sau "stare de leşin", dureri musculare, confuzie şi oboseală. Condiţiile care pot indica deficienţa transportorului de carnitină includ ficatul gras, necroză musculară, hipoglicemie şi cardiomiopatie. Părinţii trebuie ascultaţi întotdeauna cu atenţie, deoarece ei ştiu, probabil, mult mai bine dacă de exemplu hipoglicemia intervine numai într-o etapă târzie (sau foarte târziu), astfel încât glucoza din sânge nu ar trebui să fie invocată. Nu trebuie întârziat tratamentul doar pentru că glucoza din sânge nu este scăzută. Ideal ar fi ca intervenţia să fie realizată în timp ce nivelul glucozei din sânge este normal.

 

Tratamentul are drept scop restabilirea concentrației de carnitină și reducerea mobilizării lipidelor prin furnizarea de glucoză - enteral sau intravenos.

Regimul de urgență este o parte esenţială a managementului multor erori metabolice congenitale. Acesta este utilizat pentru încercarea de a preveni sau ameliora decompensarea acută. Decompensarea poate fi precipitată de orice "stres metabolic", deşi, uneori, nu există nici un motiv evident. Mulţi factori precipitanți pot fi responsabili pentru "stresul metabolic, inclusiv infecţiile, lipsa alimentării, constipaţia. Vărsăturile şi diareea sunt o cauză importantă a decompensării şi ar trebui să fie întotdeauna luate în serios.

Semnele timpurii ale bolii pot fi subtile. Acestea pot include exacerbarea preexistentă a problemelor neurologice, o uşoară instabilitate, un apetit care este chiar mai redus decât în mod obişnuit. Familia ar trebui să fie învăţată să recunoască simptomele şi semnele fiecărui copil, astfel încât tratamentul să poată începe cât mai devreme posibil.

 

Recomandări pentru departamentele de urgență spitalicești

Situații de urgență: Cei mai mulţi pacienţi care se prezintă la spital vor necesita internare, deoarece aceștia sunt susceptibili de a fi fost deja trataţi la domiciliu fără rezultat. În alte cazuri, familia preferă să discute cu medicul, să stabilească împreună un plan de management şi să fie pregătită să se întoarcă în cazul în care starea copilului nu se îmbunătăţeşte. Dacă există vreun dubiu, copilul trebuie să fie internat, chiar dacă este necesară numai o scurtă perioada de observaţie.

 

Recomandări de urgență: În cazul în care copilul este şocat sau în mod clar în stare gravă, se asigură internarea în serviciul UPU.

Dacă există un serviciu specializat în boli de metabolism, se va demara o evaluare clinică atentă, inclusiv măsurarea tensiunii arteriale şi stabilirea scorului Glasgow de comă, chiar dacă pacientul nu are semne de encefalopatie. Acest lucru permite personalului să recunoască o eventuală deteriorare a stării sale, în special în perioda schimbului de gardă.

 

Diagnosticul de urgență:

Investigații de urgență:

  • Analize complete ale sângelui: pH și gazele sanguine, glucoză (testare în laborator și bandelete test), uree și electroliți, hemocultură.
  • Dacă se suspectează cardiomiopatie acută, se realizează de urgență o radiografie toracică, ECG și ecocardiografie.

     

    Tratament imediat: Deciziile de management ar trebui să se bazeze în primul rând pe starea clinică. Prima decizie cu privire la terapie depinde de posibilitatea copilului de a fi tratat oral sau va avea nevoie de terapie intravenoasă. În cazul în care copilul este relativ bine, poate fi tratat oral, dar va fi evaluat foarte atent. În cazul în care copilul este în mod evident în stare gravă, trebuie introduse lichide intravenos. Dacă există orice dubiu, în toate cazurile, va fi asigurată o abordare intravenoasă. Se va trata orice infecție.

  1. Terapia orală

    În cazul în care copilul este relativ bine și nu varsă, medicația va fi administrată pe cale orală: Carnitină 100 mg / kg în bol. Dacă există risc de vomă, doza se administrează încet, în 30 minute.

    Nu se va întârzia administrarea lichidelor dulci (polimer glucoză), continuu sau bolusuri mici, în funcție de toleranța digestivă (vărsături).

Vârsta (ani)

Polimer glucoză concentrație (g/100ml) *

Volum total zilnic**

0-1

10

150-200 ml/kg

1-2

15

100 ml/kg

2-6

20

1200-1500 ml

6-10

20

1500-2000 ml

>10

25

2000 ml

* Dacă este necesar și este posibil, se solicită sfatul nutriţionistului. În situații de urgență se apreciază că o lingură cu vârf (5 ml) de soluție reprezintă aproximativ 7 g de polimer de glucoză.

** Cantitatea se împarte la 12 (volum/oră). În cazul în care pacientul are grețuri sau refuză soluția lichidă, se încearcă doze frecvente, mai mici sau o administrare nazo-gastrică continuă.

Electroliții trebuie adăugați la lichidele administrate dacă vărsăturile și / sau diareea sunt prezente, folosind amestecuri standard de rehidratare, urmând instrucțiunile producătorului.

  1. Terapia intravenoasă

    În cazul în care copilul nu se simte bine:

    Se administrează Glucoză 200 mg / kg dintr-o dată (2 ml / kg de 10% glucoză sau 1 ml / kg de 20% glucoză) în câteva minute.

    Ser fiziologic 10 ml / kg ca un bolus imediat după glucoză, cu excepția cazului când circulația periferică este slabă sau pacientul este șocat, situație în care se administrează 20 ml / kg soluție salină normală în loc de 10 ml / kg. Se repetă bolul salin în cazul în care circulația săracă persistă.

    Se administrează carnitină în același timp, 100 mg / kg, timp de 30 de minute.

    Se continuă cu glucoză 10%, 5 ml / kg / oră, până când următoarea soluție este gata.

    Se calculează rapid deficitul și se pregătesc fluidele intravenoase de întreținere.

    Deficitul: se stabilește pe baza semnelor clinice, în cazul în care nu se știe greutatea.

     

    Întreținerea: formula de calcul a volumului de lichid zilnic de întreținere (pentru copii) este 100 ml / kg, 50 ml / kg, respectiv 20 ml / kg, în funcție de vârstă, greutate, deducând lichidele deja administrate în primele 24 de ore.

    Adăugați 0,45% soluție salină / 10% glucoză.

    Reverificați electroliții la fiecare 24 de ore, în cazul în care administrarea se face în continuare IV. Hiperglicemia poate fi o problemă. În cazul în care nivelul glucozei din sânge depășește persistent 8 mmol / l, se începe o perfuzie cu insulină, folosind protocolul de diabet dar nu se reduce aportul de glucoză. Supravegherea strictă este esențială.

    Se poate adăuga potasiu, dacă este cazul, când fluxul de urină este normal și nivelul de potasiu în plasmă este cunoscut.

     

    Măsuri terapeutice suplimentare și spitalizare

    Monitorizarea continuă

  • Se reevaluează după 4-6 ore sau mai devreme, în cazul în care există o deteriorare sau nici o îmbunătăţire.
  • Evaluarea clinică ar trebui să includă scorul de comă Glasgow şi măsurarea tensiunii arteriale.
  • În prezenţa cardiomiopatiei, se recomandă monitorizarea continuă a ECG.
  • Teste de sânge: pH-ul sanguin şi a gazelor, glucoză (în laborator), uree şi electroliţi.
  • În cazul în care starea generală se îmbunătăţeşte după administrarea lichidelor intravenoase, se asigură administrarea carnitinei continuu, 100 mg / kg / zi (de obicei, în trei doze divizate).
  • Dacă starea generală se deteriorează, se solicită ajutor de specialitate, fără întârziere.

    Reintroducerea de soluții orale, cât mai curând posibil, imediat ce s-au oprit vărsăturile. Dacă este necesar, solicitați consiliere de specialitate.

     

    Externarea: este permisă atunci când familia este liniștită și a primit indicațiile de la specialistul de gardă. Familia trebuie să aibă un plan de management clar și să fie pregătită să se întoarcă în spital dacă starea copilului se deteriorează.

     

    Interacțiuni medicamentoase: nu sunt raportate.

     

    Anestezia: nu există precauții speciale în această boală.

     

    Măsuri preventive: Se recomandă un regim alimentar care este sărac în grăsimi și bogat în carbohidraţi, incluzând produsele lactate și carnea care conțin în mod natural carnitină. Consumul de amidon de porumb simplu la culcare, trigliceride şi suplimentarea cu acizi grași esențiali sau o dietă restrictiv-proteică ​​pot fi măsuri adecvate pentru unii pacienți. Bolnavii sunt sfătuiți să evite eforturile excesive sau dietele care necesită postul.

     

    Resurse documentare:               

    Saudubray J-M, van den Berghe G, Walter JH. (editors) Inborn Metabolic Diseases. Diagnosis and treatment. 5th Edition. Springer 2012.