Amauroza congenitală Leber (LCA)

Amauroza congenitală Leber (LCA)

Ioan Victor Pop

 

Definiţie clinică

LCA este o boală genetica rară, cu debut în primul an de viaţă, care este consecinţa unei distrofii severe a retinei. Boala are ca şi caracteristică obişnuită, o funcţie vizuală slabă, care adesea poate fi însoţită de nistagmus, răspuns pupilar lent sau aproape absent, fotofobie etc. Acuitatea vizuală este rareori mai bună de 20/400, iar la examinarea fundului de ochi aspectele sunt foarte variabile.  

Frecvenţa bolii

LCA este o boală rară, cu o prevalenţă de 2-3/100.000 de naşteri. LCA este cea mai comună cauză a pierderii ereditare a vederii în timpul copilăriei si reprezintă 5% dint toate distrofiile retiniene. De asemenea, LCA reprezintă 20% din cazurile de şcolari care necesită asistenţa din cauza pierderii vederii.

Aspecte genetice

După cele mai recente date, cauza determinantă a LCAo constituie mutaţiile produse în una din următoarele gene: GUCY2D, RPE65, AIPL1, RPGRIP1, CRB1, CRX, RDH12 şi CEP290, ultima fiind asociată cu 10-20% din cazurile de boală. Dintre cele opt gene, numai mutaţiile produse în CRX, determină formele transmise autozomal dominant.

Semne clinice

Diagnosticul clinic al LCA se poate face pe baza următoarelor simptome retiniene, oculare şi extraoculare, uneori însoţite de asociaţii sistemice:

• anomalii retiniene singulare sau asociate, cum ar fi: coloboma maculară, aspecte de migrare a pigmentului retinal, puncte subretiniene decolorate;

• semnul oculo-digital, care constă în tendinţa de lovire, frecare şi/sau presare a ochilor;

• retardare mintală sau întârzâiere în dezvoltarea neuro-psihică, care poate apare în circa 20% din cazuri;

• vederea profund alterată, poate fi constatată la naştere, în sensul că 1/3 dintre afectaţi nu percep lumina;

• reacţie pupilară foarte lentă sau aproape absentă, care indică o disfuncţie retiniană severă;

• nistagmus, o mişcare pendulară sau circulară a ochilor în orice poziţie;

• hiperopie înaltă, peste 5 dioptrii;

• fotofobie;

• keratoconusul, o proeminenţă noninflamatorie a corneei centrale.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic

Diagnosticul poate fi stabilit pe baza semnelor clinice, istoricului familial şi testelor genetice moleculare.

Semnele clinice sunt: pierderea sau alterarea severă a vederii (constatată la naştere sau până la vârsta de şase luni), ştergerea sau reducerea severă a semnalelor la electroretinogramă şi prezenţa semnului oculo-digital.

Istoricul familial poate sugera o transmitere recesivă sau dominantă.

Diagnosticul de certitudine al LCA este posibil prin testele genetice moleculare care, deocamdată sunt accesibile numai în laboratoarele de cercetare.

Sfat genetic

Cel mai frecvent LCAeste transmisă autozomal recesiv, dar uneori poate fi transmisă autozomal dominant. Riscul pentru urmaşi este diferit în funcţie de modul de transmitere al bolii, respectiv de gradul de înrudire cu persoanele afectate.

Consultul genetic, în cazul formelor autozomal recesive ale bolii, poate evalua riscul pentru urmaşi, care este diferit în funcţie de istoricul familial al probandului. Astfel, boala se poate manifesta la urmaşi numai dacă ambii părinţi sunt purtători ai unei alele mutante (heterozigoţi), dar neafectaţi. Fiecare urmaş al unui asemenea cuplu are un risc statistic de 25% de a primi de la ambii părinţi alela mutantă (homozigot pentru mutaţie) şi în consecinţă de a fi afectat, respectiv o probabilitate de 50% de a fi purtător neafectat (heterozigot) sau o şansă de 25% de a nu moşteni mutaţia de la nici unul dintre părinţi (homozigot normal), deci de a fi neafectat. Foarte rar se pune problema ca într-un cuplu un părinte să fie afectat (homzigot pentru alela mutantă), iar celalalt să fie purtător indemn, situaţie în care riscul ca urmaşii să fie afectaţi este de 50%. Şi mai rar există situaţia ca ambii părinţi sa fie afectaţi, caz în care riscul pentru urmaşi este de 100%.

În cazul formelor transmise autozomal dominant, consultul genetic poate stabili cel mai frecvent, că unul dintre părinţi este heterozigot afectat, iar riscul pentru urmaşi este de 50%. Mult mai rar ambii părinţi pot fi heterozigoţi afectaţi, caz în care riscul creşte la 75%, iar dacă ambii părinţi sunt afectaţi, dar cel puţin unul dintre ei este homozigot pentru mutaţia dominantă, riscul devine 100%. Ocazional există şi urmaşi afectaţi de forme autozomal dominante de LCA, dar fără istoric familial, situaţie care poate fi datorată unei mutaţii de novo în gametogeneza unuia dintre părinţi.

Diagnostic prenatal

Diagnosticul prenatal poate fi efectuat, numai în laboratoare de cercetare, după ce a fost identificată mutaţia asociată cu boala la un membru afectat din familie. Nu există teste moleculare de diagnostic în practica uzuală. Diagnosticul prenatal pentru LCAnu se efectuează în Romania.

Evoluţie şi prognostic

Bolnavii trebuie evaluaţi periodic din punct de vedere oftalmologic, pentru a corecta erorile de refracţie, pentru a depista ambliopia, glaucomul sau cataracta, în scopul menţinerii unui nivel vizual minim, necesar pentru accesul la educaţie şi oportunităti de muncă.

Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire

Nu există posibilităţi de tratament pentru LCA, dar sunt importante îngrijirea şi urmărirea bolnavilor.

Pentru prevenirea complicaţiilor secundare este necesară descurajarea tendinţei repetate a copiilor de a-şi freca şi/sau apăsa ochii.

Terapii experimentale

Au fost efectuate cu rezultate pozitive pe câini, vizând terapia genică a mutaţiilor din gena RPE65. Din anul 2007 se prevede iniţierea primei faze a unui trial clinic pe un lot redus de bolnavi adulţi, care au comfirmată mutaţia în gena RPE65.

Viaţa cotidiană

Viaţa acestor bolnavi poate fi extrem de dificilă, mai ales în cazul celor la care vederea este profund alterată, încă de la naştere.