Sindromul X fragil (SXF)
Cristina Rusu
Definiţie clinică
Sindromul X fragil (numit iniţial Sindrom Martin Bell) este una dintre cele mai frecvente forme de retard mintal (RM) de cauză genetică. Face parte din categoria mare numită retard mintal legat de X, adică forme de RM determinate de gene localizate pe cromozomul X.
Băieţii au un singur cromozom X, iar dacă el este anormal, apar semne de boală. În schimb, fetele au doi cromozomi X, iar dacă unul dintre ei este anormal şi celălalt normal, semnele de boală se manifestă foarte discret sau lipsesc.
Tabloul clinic caracteristic SXF apare la băieţi după pubertate şi este definit de o triadă: aspect particular al feţei, dimensiuni crescute ale testiculilor şi RM.
Numele de „Sindrom X fragil” vine de la aspectul particular al cromozomului X la indivizii afectaţi – prezintă o strangulare pe braţul lung ca şi cum s-ar rupe la acel nivel (situs fragil)
Frecvenţa bolii
SXF este a doua cauză ca frecvenţă de RM de cauză genetică (după Sindromul Down) şi cea mai frecventă formă de RM legat de X. Prevalenţa sa este estimată la 1/4 000 de bărbaţi şi 1/8 000 de femei. Această estimare nu include formele particulare reprezentate de premutaţii. SXF survine la toate populaţiile (toate rasele) în toate regiunile geografice şi afectează mai frecvent sexul masculin.
Aspecte genetice
SXF face parte din categoria RM legat de X, care se recunoaşte în primul rând prin transmiterea caracteristică în familie – cel puţin 2 băieţi afectaţi înrudiţi pe linie maternă – de exemplu fiul şi fratele unei femei purtătoare sau fiii a două surori.
În locul unde se evidenţiază situsul fragil se găseşte o genă care se numeşte FMR1 şi care conţine informaţia pentru sinteza unei proteine numite FMRP. În gena FMR1 se găseşte o secvenţă care se repetă. În funcţie de numărul de repetiţii individul este sănătos sau bolnav. Astfel:
• Cei care au 3-54 repetiţii sunt sănătoşi şi vor avea copii sănătoşi;
• Cei care au 55-200 repetiţii au „premutaţie” – pot avea semne particulare de boală şi pot avea copii bolnavi:
- bărbaţii cu premutaţie au băieţi sănătoşi şi fete sănătoase, dar purtătoare (transmit boala la copiii lor);
- femeile cu premutaţie au pentru băieţi risc 50% de a fi afectaţi, iar pentru fete risc 50% de a fi afectate;
• Cei cu mai mult de 200 repetiţii au „mutaţie completă” – au tablou clinic caracteristic şi au risc de copii bolnavi:
- bărbaţii cu mutaţie completă au băieţi sănătoşi şi fete bolnave;
- femeile cu mutaţie completă au pentru băieţi risc 50% de a fi afectaţi, iar pentru fete risc 50% de a fi afectate.
În cazul indivizilor afectaţi gena FMR1 este blocată, nu mai produce proteina FMRP, ceea ce duce la apariţia semnelor de boală.
Semne clinice
Tabloul clinic caracteristic SXF (indivizi cu mutaţie completă) apare la băieţi după pubertate şi este definit de triada:
• aspect particular al feţei: faţă alungită cu bărbie proeminentă şi urechi mari şi proeminente;
• dimensiuni crescute ale testiculilor;
• RM de obicei moderat la care se asociază elemente de autism (persoana evită comunicarea, nu se uită în ochii persoanei cu care discută şi repetă acelaşi cuvânt/ gest de mai multe ori).
La copii se înregistrează foarte puţine semne de boală: de obicei capul este mai mare decât ar trebui, au întârziere în dezvoltarea limbajului (leagă cuvinte după vârsta de 4 ani), au hiperactivitate cu deficit de atenţie şi prezintă elemente de autism. Copiii pot fi deranjaţi de stimulările din mediu (zgomote, aglomeraţie etc). Se asociază frecvent otite repetate. Uneori se pot înregistra complicaţii ortopedice (luxaţii, scolioză, picior plat). Rareori copiii pot prezenta convulsii.
La femeile cu mutaţie completă aspectul particular al feţei şi RM, ca şi elementele de autism sunt mai discrete.
La bărbaţii cu premutaţie, după vârsta de 50 ani apar tremurături şi mers cu picioarele depărtate (FXTAS– ataxie tremor legat de X fragil). Boala seamănă cu boala Parkinson şi este frecvent confundată cu aceasta.
La femeile cu premutaţie apar frecvent sarcini cu gemeni si menopauză înaintea vârstei de 40 ani.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Atunci când la o persoană se bănuieşte diagnosticul de SXF se poate face iniţial un test pe rădăcina firului de păr sau pe o picătură de sânge întinsă pe o lamă de sticlă. Se caută prezenţa proteinei FMRP în celule. Dacă ea este prezentă, atunci persoana nu are SXF. Dacă însă proteina lipseşte, atunci individul ar putea avea SXF şi sunt necesare teste de confirmare.
Diagnosticul de SXF este confirmat prin cariotip (examen de cromozomi) şi prin teste de ADN(moleculare). Pentru ambele teste este necesară recoltarea unei probe de sânge.
Cariotipul evidenţiază aspectul particular al cromozomului X (situs fragil).
Testele moleculare (PCR, Southern blot) apreciază numărul de repetiţii din gena FMR1.
Sfat genetic
Boala se transmite legat de X, ceea ce înseamnă că bărbaţii afectaţi vor avea băieţi sănătoşi şi fete afectate mai uşor, iar femeile afectate au risc 50% şi pentru băieţi şi pentru fete de a fi afectate.
Diagnostic prenatal
În familiile afectate se pot face teste pentru depistarea bolii în timpul sarcinii – la 16-18 săptămâni de sarcină, sub control ecografic (pentru a nu atinge fătul) se face o puncţie şi se recoltează lichid amniotic (lichid în care stă copilul). Metoda se numeşte amniocenteză. În lichid se găsesc celule ale copilului. Se separă celulele, se extrage ADNdin celule şi se fac teste moleculare (vezi mai jos).
Evoluţie şi prognostic
Băieţii cu mutaţie completă nu pot urma o şcoală obişnuită. Au rezultate relativ bune la şcoala specială, dar aplicarea cât mai precoce a unei educaţii adecvate profilului psihologic combinate cu terapie ocupaţională duce la recuperarea cea mai bună. Otitele repetate trebuie tratate cu antibiotice pentru a evita scăderea auzului. Dacă apar complicaţii ortopedice, ele trebuie urmărite şi tratate de ortoped.
Fetele cu mutaţie completă pot urma şcoala obişnuită cu rezultate slabe sau şcoala specială. Au nevoie de educaţie adaptată combinată cu terapie ocupaţională.
Bărbaţii cu premutaţie au evoluţie absolut normală până la vârsta de 50 ani. După aceea, aspectul particular al familiei trebuie să atragă atenţia medicului neurolog pentru a diferenţia FXTASde Boala Parkinson, tratamentul fiind diferit.
Femeile cu premutaţie au risc de menopauză precoce. Apariţia menopauzei înaintea vârstei de 40 ani trebuie să atragă atenţia ginecologului sau endocrinologului, care trebuie să întrebe despre copiii femeii respective sau ai surorilor lor. Depistarea cât mai devreme a celor afectaţi şi aplicarea unei educaţii adecvate duce la recuperare.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Deocamdată nu există tratament care să se adreseze cauzei (genei anormale). Măsurile de terapie se adresează semnelor de boală.
• Tulburările de comportament:
- Întârzierea în dezvoltarea limbajului, ca şi repetarea stereotipă a unor cuvinte sau silabe trebuie urmărite şi tratate de logoped;
- Pentru răspunsul exagerat la factorii de mediu – părinţii trebuie avizaţi asupra acestui aspect; iniţial trebuie evitaţi stimulii excesivi, apoi copilul trebuie învăţat treptat cu ei;
- Problemele legate de hiperactivitate şi deficit de atenţie, ca şi elementele de autism, trebuie evaluate şi tratate de psiholog; dacă afectarea este deosebit de severă, copilul trebuie evaluat de psihiatru, care va indica tratamentul adecvat cu medicamente.
• Otitetele trebuie tratate cu antibiotice de către medicul ORL-ist;
• Complicaţiile ortopedice trebuie evaluate şi tratate de medicul ortoped.
• Convulsiile se tratează cu medicamente.
Viaţa cotidiană
Dacă se aplică precoce metode educative adaptate profilului psihologic al copilului asociate cu terapie ocupaţională, recuperarea copilului cu SXF este bună. Poate fi integrat în societate şi să exercite o profesiune care însă nu trebuie să implice stimuli excesivi din partea mediului sau un timp prelungit de concentrare a atenţiei.